《中国左心室辅助装置候选者术前评估与管理专家共识（2023年）》要点.docx

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1、中国左心室辅助装置候选者术前评估与管理专家共识（2023年）要点摘要左心室辅助装置（1VAD）是治疗终末期心力衰竭的有效治疗措施，已在我国逐步推广。本专家共识总结了1VAD的适应证与禁忌证、手术时机的选择、术前评估、术前状态优化等最新认识及规范，以期指导临床对此新疗法的规范化应用。近年来随着心力衰竭领域许多新认知、新药物和新技术的不断涌现，心力衰竭的治疗取得巨大进步，患者的存活率及再住院率得到明显改善；但每年仍有5%10%的心力衰竭患者进展为终末期心力衰竭，而此阶段患者年死亡率高达50%o除心脏移植外，左心室辅助装置（1VAD）亦可延长终末期心力衰竭患者的生存时间并改善其生活质量。近十年，1V

2、AD设计工艺不断改进，特别是全磁悬浮持续流1VAD出现后，患者2年生存率高达84.5%,可与心脏移植术相媲美；但目前仍不可避免术后早期及远期的并发症出现。11VAD植入术的适应证与禁忌证及各种应用场景表11VAD植入术的适应证与禁忌证适应证(1)(3)条均需满足(1)因症状性低血压或重要脏器低灌注等原因，不能耐受神经内分泌拮抗剂(如：RASi/ARNI、醛固酮受体拮抗剂)类药物治疗，或虽已经过充分优化的药物或器械治疗，仍表现为严重的心力衰竭(NYHA心功能分级b级)。(2)1VEF30%o(3)至少符合以下一项标准：12个月内出现2次因心力衰竭非预期住院:依赖静脉正性肌力药物；或依赖短期机械辅

3、助支持；心原性因素导致运动能力明显减低，表现为不能运动，或心肺运动试验量PeakVO214m1(kgmin)或小于预测值的50%,或6MWT300m;低心输出量而引起的终末脏器进行性恶化。绝对禁忌证(1)不能耐受长期口服抗凝药物(香豆素类维生素K拮抗剂)治疗。(2)败血症或全身活动性感染。(3)孤立性右心室功能不全。(4)某些结构性心脏病不能或不愿接受手术治疗加以纠正：重度主动脉瓣关闭不全；或主动脉瓣机械瓣置入术后，不能或不愿意接受手术更换生物瓣膜；或重度二尖瓣狭窄。(5)严重的终末脏器功能不全：严重不可逆的肝功能不全；严重的非心原性肾脏疾病伴不可逆的肾功能不全。(6)严重的神经-精神疾病、社

4、会心理问题预计不能正常管理维护1VAD设备：严重不可逆的神经系统疾病或损伤；或药物不能控制的精神障碍；或严重的认知障碍；或痴呆；或不愿意终止的药物滥用。(7)非心脏原因导致生存期1年的疾病。相对禁忌证年龄80岁。(2)严重的呼吸系统疾病：包括严重的阻塞性或限制性肺疾病，晚期特发性肺间质纤维化。(3)严重外周血管病变。长期肾脏替代治疗。(5)恶液质。(6)社会家庭支持严重不足。注：1VAD:左心室辅助装置；1VEF:左心室射血分数；RASi:肾素-血管紧张素系统抑制剂；ARN1:血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；6MWT:6分钟步行距离;PeakV02:峰值摄氧量。BTT等待心脏移植，目前不能脱离辅

5、助装置；通过1VAD辅助让高死亡风险移植患者有时间等到供体BTC通过1VAD纠正终末脏器功能障碍状态，使患者具备移植条件BTR通过1VAD使患者存活且心功能恢复,并撤除辅助装置DT存在心脏移植禁忌证，或患者自愿行1VAD治疗替代心脏移植的长时间治疗注：BTT:移植前过渡治疗；BTC:候选前过渡治疗；BTR:恢复前过渡治疗；DT:永久性支持治疗；1VAD:左心室辅助装置。2手术时机的选择2.1心力衰竭的分级与分期针对心力衰竭患者，首先需根据其症状与体征进行NYHA心功能分级（表3）；随后应用美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）分期标准结合患者的病史、实验室及影像学检查、治疗措

6、施等信息，明确心力衰竭发展至何阶段（表4）；针对终末期（D期）患者，应进一步按照病情严重程度进行INTERMACS分级（表5）,此分级为指导1VAD适应证与植入时机提供重要依据。表5Intermacs分级（临床特征治疗时限NYHA心功能分级）1级：严重心原性休克/数小时级2级：应用正，性肌力药物的同时心力衰竭仍进展性恶化数小时数天3级：病情稳定但依赖正性肌力药物数周级4级：休息即有症状的心力衰竭数周数月间断级5级：不能耐受体力活动易变间断级6级：体力活动受限易变b级7级：进展型NYHA心功能分级级未指明级2.2终末期心力衰竭的判断目前尚未见关于终末期心力衰竭的统一定义，各个指南与共识对其解读各

7、不相同。根据2023年欧洲心脏病学会（ESC）急慢性心力衰竭诊断及治疗指南中终末期心力衰竭定义（表6）T-NEEDHE1P最佳植入时机标准（表7）,终末期心力衰竭具备以下特征：（1）因心力衰竭反复住院。既往研究显示12个月内因心力衰竭住院2次，年死亡率超过40%o(2)不能耐受以指南为导向的药物治疗(GDMT：患者如果由于症状性低血压或肾功能进行性恶化等问题不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等药物，则年死亡率超过50%(3)正性肌力药物依赖。如果患者住院期间依赖于米力农或多巴酚丁胺等正性肌力药物治疗，出院后6个月死亡率可高达50%,且此类患者对埋藏式心脏复律除颤器(ICD)无反应，建议

8、采取针对终末期心力衰竭积极治疗的方式或姑息治疗。(4)终末脏器灌注不足。非低血容量的低灌注所致的终末脏器功能障碍是患者进入终末期心力衰竭的重要标志。(5)心原性原因导致运动能力明显降低或丧失。如果患者表现为运动能力明显下降,但不具备以上特征,可行心肺运动试验(CPET)来协助判断，峰值摄氧量(PeakV02)14m1/(kgmin)的患者年死亡率为25%,PeakVO280mm中重度二尖瓣关闭不全或肺动脉高压，尤其射血分数降低的心力衰竭患者，右心室功能降低是其进入终末期的重要表现。(7)有创血液动力学监测可提示组织灌注不良伴心脏指数(CI)降低或明显充血伴右心房或肺毛细血管楔压(PCWP)升高

9、,以及尽管积极应用静脉利尿剂治疗仍无法缓解充血，是预后不良的重要预测因素。CI1.1并达到无氧阈,PeakV0236,提示患者心脏储备能力严重受损。如无CPET设施，可进行6MWT,如果6MWT3mg/d1、肝硬化或终末期慢性肝病预后模型评分(ME1D)17分均为1VAD植入术的禁忌证。TBI11-3mg/d1增加术后整体风险,评估时需综合考虑。(2)急性肝损伤患者，经过积极治疗后TBI1仍无改善且大于3mg/d1为手术相对禁忌证；而TBI1升高超过48h,波动在13mgd1z即使伴有A1T异常升高，也仅轻度增加1VAD术后风险。(3)晚期肝病患者易合并凝血功能障碍、免疫功能低下，肝功能受损越

10、严重，术后出血及死亡风险将明显增加。3.2.5胃肠道评估3.2.5.1 评估内容所有患者均应详细询问病史了解有无消化道出血情况，并行血常规及便潜血检查。325.2要点评估(1)国外数据显示，胃肠道出血是植入持续血流1VAD术后远期的最主要的不良事件，考虑与获得性血管性血友病或局部血管发育不良相关。但我国植入1VAD患者消化道出血并不常见。(2)活动性消化性溃疡或胃肠道出血的患者需彻底全面评估后，再决定是否可以行1VAD植入术。3.2.6血液系统与凝血功能评估3.2.6.1 评估内容(1)所有患者均应行凝血功能检测，包括血浆凝血酶原时间、活化的部分凝血酶时间、国际化标准化比值、血常规等。如检验条件允许，应同时评估血小板功能。(2)如果应用肝素后出现血小板减少,应行肝素诱导血小板减少症(HIT)抗体检测。(3)需特别关注重要脏器是否存在出血或潜在出血的风险。32.6.2要点评估(1)有严重出血倾向，存在长期抗凝