医疗救助申请审批表.docx

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1、编号:医疗救助申请审批表乡镇/城市社区:申 请 人：申请时间： 年 月 日申请人性别出生日期身份证号联系电话开户行一折通或银行卡帐号家庭住址救助对象特困人员孤儿（含事实无人抚养儿童）口其他困难人员（口职工口居民）救助类别普通门诊 门诊慢性特殊疾病 口罕见病门诊口住院家庭成员情况姓名性别与申请人关系出生年月日工作单位上年度收入家庭年总收入（元）：申请理由申请人承诺本人愿意接受有关部门对家庭收入、生活状况及因患大病等原因造成家庭基本 生活困难的情况进行调查核实，并提供真实材料，否则，愿意承担骗保法律责任并 主动退回已救助的资金。申请人（签字）：年月日乡镇/城 市社区 意见患者，因患病，具体费用情况

2、如下：口普通门诊调查。门诊总费用元，医保报销元，自付医疗费用元，符合救助条件，经公示后无异议，现请医疗保障部门予以救助。口门诊慢性特殊疾病救助。门诊总费用元，医保报销元，自付医疗费用元，符合救助条件，经公示后无异议，现请医疗保障部门予以救助。口罕见病门诊救助。门诊总费用元，医保报销元，自付医疗费用共计元，符合救助条件，经公示后无异议，现请医疗保障部门予以救助。口住院调查。年上半年住院次，医疗总费用元，基本医保报销元，大病保险报销元，医疗救助报销元，个人自付元，上年度其家庭年收入元，个人自付医疗费用负担超过上年度家庭总收入的%,符合救助条件。经公示后无异议，现请医疗保障部门予以救助。分管领导：单位（盖章）审核人：经办人：年 月 日医疗保障部门意见经审核，患者，因患病，共产生门诊医疗费用元，医保报销共元，自付医疗费用共元,可予以医疗救助元；共产生住院医疗费用元，医保报销共元，自付医疗费用共元，可予以医疗救助元。同意予以医疗救助，万仟佰拾元角一分（：） o分管领导：负责人：单位（盖章）复审：初审：年 月 日备注1 .本表一式二份，医保局、乡镇/城市社区各一份；2 .申请人提交所属期患病病案首页、医疗费用发票或电子发票复印件、医保结算单、本人身 份证和银行卡或一折通帐号复印件；3 .申请门诊救助的人员，不做家庭收入调查。