医保基金智能监管应用——XX区医保行业智律平台应用服务建设意见.docx
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1、医保基金智能监管应用一一XX区医保行业智律平台应用服务建设意见一、项目概况医疗保障基金是老百姓的救命钱,维护基金安全是医保工作的首要职责。XX 省医保局多次强调,需要加快建设全领域、全流程、高质量、高效率的综合监管 机制,内外结合,构建多方共治新格局,深化完善医共体行业自律管理,实现定 点医药机构的自我约束、自我规范、自我管理,主动落实自我管理主体责任。同 时医保基金监管涉及的对象多、范围广、链条长,尤其是涉及工伤、交通事故等 第三方侵权致伤等医保不予支付的情况,仅靠医保部门用传统手段从数以万条信 息中很难及时发现违法违规信息,存在较大风险隐患。需要切实推进多跨协同, 通过大数据手段,开展跨部
2、门数据共享、流程再造、业务协同,达到整体性治理。XX市医疗保障局XX分局建立区域医保行业智律平台,对区域内定点医药机构 医保自律数据进行集成,并拓展自律大数据分析,形成机构/医生画像,应用至 风险防范、辅助决策等应用场景,实现医药主体和医保监管部门的自律和他律。同时,借助此平台,形成区域内数字医保支撑数据库,归集医保、医疗、侵 权案件数据、人员身份、人民调解、法院裁判等跨部门数据并进行数据碰撞,及 时发现查处第三方侵权致伤由医保支付的行为,深化医保基金欺诈骗保案件行刑 衔接机制。并进一步在此平台上,开展信息化的便民服务,提供区域内医保定点单位的 药品、医疗服务、价格查询、自律情况等信息查询及举
3、报投诉渠道,同时开展医 保惠民政策解读、信息公开等,提升群众看病就医的便捷性和获得感。二、总体架构安全防护体系(制度、标准网络、数据) 组织保障体系(机构人才、文化) 标准规范体系(数据业务技术、项目)政策制度体系(法规政策、评价指标)两事(淅政灯.新盟办)I”型序(帝信、支付出 Ipcajsfe疗业自律监管大屏医保端机构调基础设施体系速H决行 析政务云 一体化吕能化公共数据平台I医保专网三、项目建设内容1)基础设施层利用域内各医共体、连锁药店、其他非医共体医疗机构、单体药店、卫健、 人社、民政、公安、司法及基层智治领域已有的业务系统,完成相关数据的汇聚、 归集;复用XX公共数据大平台的云计算
4、资源、数据资源以及网络安全体系,为 系统建设提供基础设施支撑。2)数据资源层以患者为中心整合域内各医共体、连锁药店、其他非医共体医疗机构及单 体药店的诊疗信息数据及人社的工伤数据,民政的死亡数据,公安的交通事故数 据,司法部门的三方侵权数据,基层治理的矛调数据,进行数据清洗、数据集 成、数据去重等处理,形成主题库、专题库、基础库。3)应用支撑层建设各类应用支撑平台,提供基础应用能力,供项目开发使用。本次建设 包括规则引擎、算法引擎、任务引擎、数据治理系统、智能报表系统、指标管理 系统、基础能力系统为应用系统建设提供统一的技术手段,解决信息化系统烟囱 问题。4)业务应用层建设行业自律、风险防范、
5、精密智控、辅助决策、便捷服务,5大数字化改 革场景应用,实现区域医保自律精细化督查和第三方侵权多跨协同。四、功能清单序号功能名称建设内容单位数量(一)驾驶舱1首页搭建区级智律平台监管驾驶舱,从行业自律、风 险防范、精密智控、辅助决策、便捷服务五大维 度抽取核心指标,通过各项指标对区内医保行业 智律成效、成果一屏尽览。项12行业自律汇聚各医共体、连锁药店的行业自律平台核心数 据,分别搭建区级、医疗机构、药店三个主题舱。 医保局舱需展示预警拦截情况、有效监管金额情 况、常见违规类型、三色预警情况、医院概况以 及药店概况。医疗机构舱需展示预警拦截情况、 有效监管金额情况、门诊数据、三色预警情况、 常
6、见违规类型以及违规TOPlO情况,并可按医共 体、医院进行切换展示。药店舱需展示预警拦截 情况、有效监管金额情况、订单数量、三色预警 情况、常见违规类型以及违规TOPlo情况。项13精密智控从智控成效,精密智控,预警趋势,侵权类型,项1最新类型,违规机构以及责任归属等维度,展示 精密智控的成果。4风险防范探索构建行业自律指数,形成单位、医生智能画 像;从药品使用、疾病种类、同期费用、医疗服 务项目、专项耗材、门诊费用、住院费用和就医 半径多个维度,进行统一分析和展示。项15辅助决策从疾病种类、门诊数据、慢性病分析、区域费用 统计、就诊情况、医保待遇、就诊费用、报销费 用以及耗材结算率的维度进行
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