企业职工(个体参保人员) 申领病残津贴丧失劳动能力程度鉴定申请表.docx

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企业职工（个体参保人员）申领病残津贴丧失劳动能力程度鉴定申请表申报者姓名Lt JHJ 性另出生年月本地实际缴费月数在职或个体昭片视同缴费月数外地实际缴费月数累计缴费月数公民身份号码申报类别病残津贴申报疾病联系电话家庭住址经办人姓名联系电话个人申报意见疾病（受伤）发生及治疗情况：本人所申请的疾病（受伤）情况以及提供的病史资料若有不实或虚假，愿意承担全部法律责任。申请人（法定监护人）签字：年月日单位申报意见我单位对职工申报的疾病（受伤）情进行了核实，该职工申报的疾病（受伤）O经办人签字：法定代表人签字（印章）：年月日劳动能力鉴定委员会办事机构审核意见

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