351-C2-卫生院-医院感染管理规章制度(2).docx

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1、XXXX卫生院医院感染管理规章制度1、建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组三级监控组织。2、医院感染委员会应定期召开会议，听取医院感染管理科汇报，研究协调和解决有关医院感染方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。3、依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。4、医院感染管理科定期对环境卫生、微生物污染、固体废物、消毒灭菌、污水处理等进行抽样调查与检测，定期进行院内感染发病蔚口抗生素使用情况调查。5、定期对全院各科消毒隔离情况进行检查，对医务人员的消毒隔离技术进行考核。6、组织全体医务人员进行控制医院感染知识与技能的培训考核。7、科室应当指定医师或护士专

2、职或兼职负责科室医院感染工作，发现问题及时反馈并积极改进。8、认真做好各项监测工作，严格控制院内感染发生，做到监测与控制相结合。一、医院感染管理科工作制度1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。2、负责拟定院感工作计划，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。3、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。4、协调全院各科的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。5、每季度对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，

3、发现问题及时处理、及时解决。7、严格按照中华人民共和国传染病法要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病报告工作。8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查,分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。10、对购入消毒药械、一次性使用卫生用品等严把准入关,不合格产品严禁进入医院。11、定期将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。13、监督管理医疗废物处理，按照国家要求正确处

4、理医疗废物。二、医院感染报告制度1、当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。2、科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。3、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和控制。4、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。5、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。三、医院感染管理培训教育制度1、医院各科室每年年初制定该年度的培训学习计划。2、每半年对全院医务人员、管理人员以及

5、工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动。3、医院感染管理科专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新。4、临床科室每季度必须进行医院感染知识的业务学习，根据各科室的医院感染发生情况和特点,分析本科室医院感染的高危因素，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。5、感染管理科每年对全院医院感染知识的掌握情况进行一次检查考核。及时发现问题，再进行有针对性的培训。四、消毒隔离制度1、医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服；禁止穿工作服进食堂、会议室等非工作场所。2、诊疗、换药处置工作前后均应洗手。3、无菌器械、敷料

6、罐等要定期消毒灭菌，消毒液定期更换,体温表一人一用一消毒。4、病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头柜、床头、椅子、门把等，每日用含氯消毒液湿擦，抹布要专用，用后彻底消毒。定期进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。5、换下污衣被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止在病房、走廊清点。各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。6、病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理,床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦拭。7、传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。8、无菌物品每天检查一次。

7、用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。9、各门诊病区等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁或消毒。10、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运送，进行无害化处理。五、手卫生制度1、全院医护人员在下列情况下必须认真按照六步洗手法”清洁洗手：（1）接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；（2）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；（3）穿脱隔离衣前后,摘手套后；（4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前,处理污染物品之后；（5）当医护人员的手有可见

8、的污染物或者被病人的血液、体液污染后。2、医护人员上班期间手不得佩戴饰物，洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等。3、医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。4、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干型手消毒剂消毒双手来代替洗手。5、医护人员在下列情况时必须进行手消毒：（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；（2）出入隔离病房、传染病病房等医院感染重点部门前后；（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；（4）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后。6、医护人员

9、手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。7、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。六、一次性使用无菌医疗用品管理制度1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由总务科统一集中采购，使用科室不得自行购入。2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品。3、每次购置，采购部门必须进行质量

10、验收，订货合同、发货地点及贷款汇寄帐号应与生产企业、经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌及产品标识和失效期等。4、设备仓库负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm,距墙壁5cm。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。6、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。7、使用时若发生热原反应，感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染

11、管理科、总务科。8、医院发现不合格产品质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。9、一次性无菌医疗用品使用后，应当毁形，进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。10、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品采购、管理和回收处理的监督检查职责。七、医疗废物医院感染管理制度1、医疗废物分类存放，警示、标识清楚。2、医疗废物收集、存贮专人管理，交接责任明确。分袋盛装，每天由专人、专用车回收，做好登记签名工作。3、医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过2天。4、医疗废物暂时储存地点应远离医疗区，食品加工区，工作人员活动区，以及生活垃圾存放场所。5、存放

12、地设置明显的标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及防儿童接触等安全措施。6、暂存设施、设备每天定时消毒。7、暂存处负责收集、转运。八、紫外线灯使用制度1、室内空气消毒：要求每m3不少于15W,照射时间不少于30min,灯管距离地面小于2mo2、物体表面消毒：灯管距离物体表面不得超过1米，应使用照射表面受到直接照射，且应达到足够的照射剂量。3、使用过程中，应保持灯管表面清洁,每两周用酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘，油污时应随时擦拭。4、使用紫外线直接照射消毒，人不得在室内。5、用作空气消毒时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾。温度低于20C或高于40,相对湿度大于60%时应适当延长照射时

13、间。6、紫外线消毒灯，做好使用记录，每半年测定辐射强度一次，并有记录。7、院感科定期检查使用登记情况。九、医院消毒灭菌监测制度（）压力蒸汽灭菌1、工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、消毒员等。2、化学监测：每包内放化学指示卡，包外粘贴3M指示胶H-rto3、B-D试验：每日一次。4、生物监测：每月一次。（二）紫外线1、日常监测：灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名。2、弓虽度监测：每半年一次测定（三）消毒剂1、生物监测：碘、酒精、氯每季一次。2、化学监测：氯等每日监测。（四）消毒或灭菌物品、手、物表、空气，每月生物监测一次。（五）消毒后的胃镜应每季监测。（六）污水余氯每周1次监测。十、

14、病房感染管理制度1、严格执行无菌技术操作原则2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况,对监测发现的问题及时分析原因,采取有效措施。3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。5、病人床单、被套、枕套每周更换1次，被血液、体液污染时，及时更换，并装入黄色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来的物品。6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头中巨应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。7、弯盘、体温计等用后立即消毒处

15、理。8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。9、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。10、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。11、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。12、垃圾分类处置，送定点站处理。十一、门诊、急诊感染管理制度1、严格执行无菌技术操作原则。2、肠道门诊执行肠道门诊医院感染管理制度。3、一律使用一次性注射用品，用后由回收站统一回收。4、门诊体温计由导医护士统一消毒发放，回收。5、压舌板采用一人一用一灭菌，用后统一由供应室回收。6、建立日常清洁制度。7、各诊室要有流动水洗手设备。8、门诊各治疗室均应有紫外线灯管，每天照射一次。9、各科室桌、椅、床、地面、窗台每日用500mg1含氯制剂擦拭。10、抢救室环境整洁，尽量控制陪伴，减少室内污染，定时通风。11、急诊抢救室及平车、轮椅、观察床等应每日消毒，被血液、体液污染时应及时用IOOOmg/1含氯制剂进行消毒处理。12、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。13、病人离开抢救室后，应及时进行终末消毒，以便应急。14、门急诊治疗室、换药室参照相应制度，观察室