352-02-卫生院-2023年医院感染监测计划.docx

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1、重庆市开州区巫山镇卫生院2023年医院感染监测计划根据医院感染管理办法、医疗机构医院感染监测规范、医疗机构消毒技术规范（2012年版）、清洗消毒及灭菌效果监测标准、医务人员手卫生规范等法律、法规、规范的要求，结合我院实际情况，制定本监测计划。一、感染病例、疑似/暴发监测1、院感科专职人员每天对住院患者通过医院感染预警系统、H1S系统实时进行监测。2、各临床科室感控小组对本科室的感染病历及时发现和诊断，按时间要求上报Q3、院科两级如发现短期内有超过3例及以上症状相似或有相同感染途径、共同感染源的情况，应立即报告院感科，启动应急报告、处理预案。计算公式：医院感染发病（例次）率二医院感染新发病例（例

2、次数）同期住院患者总数100%控制医院感染发生率W10%；医院感染暴发0。二、医院感染现患（例次）率计算公式:确定时段或时点住院患者中Xinn（V医院感染患者（例次）数出吆同期住院患者总数医院感染现患（例次）率三、医院感染病例漏报率监测计算公式:100%应报告而未报告的医院感染病例数医院感染病例漏报率=同期应报告医院感染病例总数控制漏报率V20虬四、细菌、多重耐药菌监测（-）多重耐药感染发现率计算公式：多重耐药菌感染患者数（例次数）多重耐药感染发现率二同期住院患者总数2S1（二）多重耐药菌检出率计算公式:多重耐药菌检出率多重耐药菌检出菌株数同期该病原体检出菌株总数1、院感科专职人员每天对住院患

3、者通过医院感染预警系统、1IS系统实时进行监测。2、微生物室对培养检出多重耐药菌株应立即报告院感科和临床科室。院感科专职人员及时下临床对患者防控措施实施督导。3、临床科室应按照多重耐药菌感染患者医院感染防控流程落实防控措施。预防和控制多重耐药菌的扩散。4、微生物实验室每季度对致病菌检出结果做出汇总，向临床及时公布。六、医务人员手卫生计算公式：医务人员手卫生依从率二受调查的医务人员实际实施手卫生次数同期调查中应实施手卫生次数通过院科两级不断强化培训与监督，通过医务人员手卫生依从性，逐步达到国家标准要求（三级医院295%）。七、手术部位监测1、I类切口手术部位感染率计算公式：I类切口手术部位感染率

4、二发生I类切口手术部位感染病例数同期接受I类切口手术患者总数2、院感科专职人员通过HIS系统和各手术室工作人员每月上报手术数据信息进行监测QI类手术切口感染率：1.5%八、抗菌药物合理使用监测院感科与药学部协同，共同参与抗菌药物监测:1、门诊患者抗菌药物使用百分率（要求W20%）2、急诊患者抗菌药物使用百分率（要求W40%）3、住院患者抗菌药物使用百分率（要求60%）4、抗菌药物使用强度（要求40DDDS）5、清洁手术预防使用抗菌药物比例（要求W30%）6、使用抗菌药物患者病原学送检率（要求230%）7、使用限制级抗菌药物病原学送检率（要求250%）8、使用特殊使用级抗菌药物病原学送检率（要求

5、280%）一病原学检验标本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素介等感染指标的血清学检验。九、导管相关感染监测1、血管内导管相关血流感染发病率单位：例/千导管日计算公式：血管内导管相关血流感染例次数血管内导管相关血流感染发病率二同期患者使用血管内导管2S留置总天数2、呼吸机相关肺炎发病率单位：例/千机械通气日计算公式：呼吸机相关肺炎例次数呼吸机相关肺炎发病率二期患者使用呼吸机总天水Uf-3、导尿管相关泌尿系感染发病率单位：例/千导尿管日。计算公式:导尿管相关泌尿系感染例次数导尿管相关泌尿系感染发病率=同期患者使用导尿管总*Xi欧。十、医务人员职业暴露：院感科与检验科共同做好职业暴露后的检测、上

6、报和追踪。十一、消毒灭菌效果、环境卫生学监测1、监测范围全院重点科室的空气、物表及医务人员手，使用中的消毒剂、紫外线灯等消毒器材，清洁、灭菌后物品，透析液及反渗水、内毒素，医用织物等。2、监测要求空气监测：对感染高风险部门每季度进行监测；中心手术室、新建与改建验收时以及更换高效过滤器后应进行监测；遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。3、其他监测：对重点部门医务人员手、物表、使用中的消毒剂、灭菌后物品、医用织物等每季度进行监测一次，当怀疑与医院感染暴发有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。用于内镜、物表消毒的含氯消毒剂每日监测。4、各科室感

7、控小组成员负责采样前的清洁消毒申报等准备工作，微生物室工作人员负责准备物品，采样后及时送微生物室进行培养。院感科负责督导与协调工作，以保证监测效率。5、监测时间一般安排在三、六、九、十二月的中旬，具体时间由院感科与微生物实验室商榷后通知临床科室。6、采样频次及数量计划（见附表）附表：2023年消毒灭菌效果及环境卫生学监测计划科室监测项目或物品监测频率（1次）执行标准手术室不同级别手术间空气医务人员手（卫生手、外科手）物体表面季GB50333-2013WS/T368-2012GB15982-2012WS/T367-2012WS/T313-2019使用中皮肤黏膜消毒剂季灭菌内镜半年妇科医务人员手（

8、卫生手、外科手）物体表面季GB15982-2012WS/T367-2012WS/T313-2019使用中皮肤黏膜消毒剂季口腔科医务人员手、物体表面季WS/T368-2012GB15982-2012WS/T367-2012使用中皮肤黏膜消毒剂季灭菌器生物监测月WS506-2016（附录E）洗衣房医用织物半年WS/T508-2016检验科灭菌器生物监测月WS506-2016（附录E）紫外线灯管半年GB15982-2012WS/T367-2012临床科室空气监测怀疑与感染有关时WS/T368-2012医务人员手、物体表面季GB15982-2012使用中皮肤黏膜消毒剂季WS/T367-2012以上环境卫生学监测结果应符合相应规范标准，若结果超标或出现异常结果时，微生物室应及时通知院感科，院感科应与相关科室共同调查分析原因，必要时写出书面调查报告并提出整改措施或建议，相关科室应认真参照执行，院感科应及时复查，直至合格为止。重庆市开州区巫山镇卫生院院感科2023年1月8日