2023腹腔神经丛阻滞疗法中国专家共识（最全版）.docx

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1、2023腹腔神经丛阻滞疗法中国专家共识(最全版)前言腹腔神经丛(ce1iacp1exus,CP)将上腹部脏器痛觉冲动传至中枢。腹腔神经丛阻滞(ce1iacp1exusb1ockzCPB)是将局麻药或神经破坏药注射到CP周围，阻断脏器的痛觉传导，从而减轻患者腹痛。Kappis于1914年首次采用经皮后入路法实施腹腔神经丛阻滞麻醉。1957年，Jones首次使用乙醇(a1coho1)行腹腔神经丛和内脏神经毁损治疗胰腺癌腹痛，获得长期疼痛缓解【1】。此后，众多学者报道了在影像引导下应用CPB治疗上腹部癌性疼痛句。CPB或腹腔神经丛毁损术(ce1iacp1exusneuro1ysiszCPN)已广泛地

2、应用于上腹部癌症以及非癌性疾病引起的腹痛124.5。CPN用于癌性腹痛患者，可缓解疼痛、降低阿片类药物用量、减少或减轻药物不良反应4,7。CPN应作为胰腺癌腹痛介入治疗的首选8。虽然国内外有CPB/CPN用于癌性腹痛的报道，但国内至今没有其相关技术规范，本专家共识对CPB基础知识和临床应用作一归纳，根据文献提出最佳操作规范，期冀提高治疗效果，减少并发症，为临床医生正确实施CPB提供指导。术语CPB和CPN可以互换使用，区别为作用时间不同。CPB是指用长效局麻药(可加用类固醇)暂时阻断CP疼痛传递；CPN是指用神经毁损药（通常用乙醇或苯酚）长时间破坏CP,有时也称CPN为毁损性CPBIi本专家共

3、识的腹腔神经丛阻滞疗法既包括CPB,也包括CPNo另外，本专家共识不包括盲穿和术中直视下CPB或CPNo腹腔神经丛的解剖学特点一.概述内脏神经分为内脏运动、内脏感觉和肠神经。内脏运动神经包括交感神经和副交感神经，又称之为自主神经或植物神经。内脏感觉神经将内脏感觉冲动从内脏传送到中枢神经系统，感知内脏的疼痛和不适。这些内脏感觉神经（内脏传入纤维）通常伴随交感神经和副交感神经走行。因此，阻断了内脏神经，便阻断了内脏痛觉传导，同时也会伴随自主神经阻滞出现相关的不良反应，如血压下降等。自主神经系统通路流程见图19。住：内班或总干四般蛤觉末mH0成3%传入轩雄.先”停行,分直行通过什椒#绐终止JftWM

4、；内就如量静经将内终量冷动从内敏伴R1的交明!经沿力行做1经传送别中出冷绶条比.也可If*刷大络”经传送刎中枢神经祭统惑如内的终K1不述：，中枢修介经,沿什次里1触的R冷（阳中5）阿的耐3IX及速上神经传送到内解效“篓常3相*11门的活动1图中I为O联女.2为力白唾,3为内If他人好WK内Ir2凭住）.4%力11根种卷8.5为官解父室忏修内11地动*）.6为ZSS7为JB1MH1经二.胸内脏神经胸内脏神经简称内脏神经(sp1anchnicnerves,SN),由穿过T5或T612交感神经节的节前纤维组成。SN分为内脏大神经(greatersp1anchnicnervezGSN)、内脏小神经(1

5、essersp1anchnicnervez1SN)和内脏最小神经(IeaStSP1anChniCnerVe,ISN)。GSNs1SN和ISN与CP相连。1 .内脏神经组成GSN交感干由T5T10或T7T10水平的神经节分支构成，1SN交感干由T8T11水平的神经节发出的分支构成，ISN交感干由位于T12水平的神经节发出的分支构成构成SN的神经节分支存在变异，且相互连接。2 .内脏神经的位置及毗邻SN是CP内脏传入神经的主要起源神经。上腹部实质器官伤害性传入纤维主要走行在GSN内。GSN在T1112水平处,穿过横膈膜根部，连接腹腔神经节(图4A)12。GSN位于腹膜后间隙、膈脚的后方，即膈脚后间

6、隙内，此间隙为一潜在、封闭的三角形狭窄区域，由横膈脚、椎体和腹主动脉围成12T3。因此，内脏神经毁损术(sp1anchnicnerveneuro1ysis,SNN)很少受到周围结构的影响川。在X线透视或CT引导下，采用椎旁入路即可抵达内脏神经。所以，在实施膈脚后法腹腔神经丛阻滞时，实际阻滞的是内脏神经。三.腹腔神经丛1 .构成及脏器支配CP是最大的内脏神经丛，与GSN.1SN.ISN以及迷走神经相连。CP由交感节前、节后纤维、副交感节前纤维、内脏感觉纤维和交感神经推前神经节构成。内脏传入纤维携带伤害感受性刺激从上腹部内脏（食管远端至横结肠）穿过CP,沿着GSN和1SN传入脊髓，也可以沿着迷走神

7、经传入脑干。CP是交感神经、副交感神经以及内脏感觉神经的交汇处，是上腹部器官疼痛传输的主要汇聚点CPB是调控来源于这些内脏器官痛觉的有效方法。2 .腹腔神经丛的位置及毗邻CP位于腹膜后间隙，并嵌入到腹主动脉前方脂肪组织内，位于腹腔动脉和肠系膜上动脉（superiormesentericartery,SMA）之间（图6A）oCP前面是胃和胰腺，后面是脊柱，位于膈脚前间隙（图4、5）。CP在主动脉的前外侧延伸数厘米，其分布范围的大小、纤维数量和位置变异较大。腹腔神经节的大小为0.54.5cm,平均为2.7cm,位置变化较大，但多位于T1211椎间盘至12椎体中线处，约94%的腹腔神经节位于T12或

8、11水平。左侧腹腔神经节比右侧神经节稍靠尾后部，其尾端至腹腔动脉距离约为0.9cm;右侧腹腔神经节尾端距腹腔动脉约0.6cmoCP与腹腔动脉的关系比椎体更为一致（图6A）,因此，腹腔动脉是CP定位的可靠标志【17。在超声内镜检查时，以腹腔动脉作标志很容易定位CP7。腹腔神经丛阻滞疗法的分类一、根据穿刺部位分为后入路法和前入路法，后入路法即进针点在背部，前入路法进针点在腹部。二、目前临床常用方法18】1 .后入路椎旁法后入路针尖抵至膈脚后(SNB)或针尖抵至膈脚前(CPB)e2 .后入路经椎间盘法靶点同后入路椎旁法，但穿刺路径经过椎间盘。3 .后入路经主动脉法后路法，针穿过主动脉，针尖置于主动脉

9、和横膈脚的前方。4 .前入路法患者仰卧，剑突下进针。依据引导方式又可分为CT引导前入路法、腹部超声法和超声内镜法。此外，为了阻滞疗法的准确、安全，推荐影像引导下操作，盲穿法不再使用。腹腔神经丛阻滞疗法的适应证和禁忌证一、适应证1 .上腹部脏器癌性疼痛包括从食管到横结肠的胃肠道、胰腺、肝脏、脾、肾上腺、输尿管和腹部血管的恶性病变，特别适用于不可手术切除的胰腺癌、肝癌、胆管癌以及转移性肝癌、腹膜后淋巴结转移相关的难治性腹痛57。2 .上腹部脏器非癌性腹痛如慢性胰腺炎引起的长期难治性腹痛7,12,可以用CPB的方法，但慎用CPNe3 .内脏痛鉴别诊断CPB结合肋间神经阻滞，可鉴别内脏痛和腹壁痛。二、

10、禁忌证1 .绝对禁忌证1(1)难以纠正的凝血障碍或血小板减少症患者以避免增加出血的风险；(2)穿刺部位或腹腔内感染以及败血症患者；(3)穿刺路径有肿瘤转移者；(4)器质性肠梗阻患者,因为CPN可促进肠道运动加重梗阻；(5)极度消瘦衰竭、休克患者，因为难以承受阻滞后的血压下降。2 .相对禁忌证(1)服用双硫仑(disu1firam)药物(如头抱菌素类药物)的患者不适用乙醇神经毁损。可出现皮肤潮红、心动过速、恶心、呕吐和头痛12。(2)腹主动脉瘤、主动脉附壁血栓或腹腔动脉根部偏移的患者禁用膈脚前阻滞，有导致意外出血的风险，必要时可改为膈脚后穿刺，实施SNNo(3)肿瘤已充满膈脚后间隙的患者，影像上

11、无法辨认解剖结构，穿刺针难以进入靶位置，此时，后路法是相对禁忌证，可试用前路法。腹腔神经丛阻滞的药物选择一、局麻药如利多卡因(IidC)Caine)、布比卡因(bupivacaine)和罗哌卡因(ropivacaine)等。利多卡因为中时效局麻药，一般用0.5%1.0%利多卡因。布比卡因和罗哌卡因为长时效局麻药，可选用0.25%0.50%布比卡因(或罗哌卡因)，二者任选一种即可。在实施CPB时，可单独使用一种局麻药，亦可将中效与长效局麻药联合使用，如0.25%布比卡因1%利多卡因混合液；也可以使用局麻药和皮质类固醇如地塞米松(dexamethasone)棕植)酸酯注射液8mg或倍他米松注射液(

12、betamethasoneinjection)5mg混合液，实施CPBo二、神经毁损药物常用的两种长效毁损药物是无水乙醇(dehydrateda1coho1)和苯酚(pheno1)0目前临床上多推荐无水乙醇。1 .无水乙醇乙醇使神经内的脂蛋白和黏蛋白直接脱水，导致神经鞘膜内胆固醇、磷脂和脑苗脱出,破坏弥漫性神经元网络。浓度大于50%的乙醇对神经元和神经纤维发生不可逆转的破坏，因此，50%95%乙醇可用于CPN,浓度越高，对神经纤维的破坏越强。乙醇注射时可导致严重的短暂性疼痛，在注入乙醇前应先注射局麻药，或在乙醇中添加局麻药。为显示药物的分布，还需要添加碘对比剂。临床实践中，乙醇浓度和容量范围差

13、异很大，50%95%乙醇均可应用。乙醇浓度越高，CPN的效果越好119,即使使用99.7%的乙醇也是安全有效的11,14】。膈脚前CPN乙醇可用1050m1,比如每侧20m1,总量40m1。膈脚后SNN可用1220m1,如每侧610m1。2 .苯酚苯酚的神经毁损与乙醇类似，但起效稍慢，神经破坏程度轻，持续时间较短，比乙醇效果差。苯酚的黏性大，较高浓度不适合与对比剂混合，通常以3%20%浓度注入，常用10%的苯酚。苯酚有即刻的局麻效果，不会引起短暂的疼痛。苯酚具有一定的毒性，全身用药8.5g以上时可发生中枢神经抑制和心脏毒性等严重副作用JOOmg以下时基本安全。乙醇神经破坏的效果更佳，而苯酚并不

14、常规使用12。3 .其他化学神经毁损药物除乙醇、苯酚外，还有阿霉素（adriamycin）和亚甲蓝（methy1eneb1ue）。阿霉素主要作用于背根神经节，起效缓慢，亚甲蓝的作用时间较短14,两者基本被淘汰。腹腔神经丛阻滞的准备与术后护理最初CPB技术也称为KaPPiS经典技术。穿刺针抵达T12和11椎体前外侧缘，注药后阻滞内脏神经18。1978年BoaS解释了SNN和CPN的区别，基于解剖学定位，膈脚后注药阻断SN,膈脚前（穿过膈脚）注药阻断CPSI8。本文将针尖规划到达的解剖学定位称为靶点，也是注药的部位，见图4B12。上述的操作方法都应在X线透视或CT扫描或磁共振成像（MRI）或超声（

15、US）引导下进行精确的靶点定位【181临床实践中有多种穿刺入路，操作者应选择最熟悉的入路方式，扬长避短，最终使药物精准到达靶点。比如根据专业的特长，超声科医生可以实施前路法；内镜科医生可经超声内镜下实施；疼痛科医生则比较擅长在CT或X线透视引导下操作。本文将根据不同的穿刺路径，分别介绍CP的各种阻滞方法，辅助定位的手段分别在每个方法中介绍。CPB和CPN穿刺路径相同，不同之处在于使用的药物，在此不作单独介绍。一、术前准备1 .术前评估与患者准备(1)宣教和咨询术前宣教必不可少，必须让患者和亲属认识到CPN是治疗慢性癌性疼痛的辅助工具，最大益处是减少阿片类药物用量及相关不良反应，而不是完全消除疼痛。包括手术细节、并发症及术后有效时程，都必须在术前与患者及其家人讨论，并获得手术知情同意。(2)病情评估评估患者的临床状况、癌症分期、凝血功能和循环呼吸功能。记录患者基线疼痛强度。(3)术前禁食6h,禁水2h,防止使用镇静催眠药后出现呕吐窒息的危险。(4)术前补液建立静脉通路,术前补液5001000m1,术中及术后根据循环情况继续补液。低血压是常见的并发症，老年、身体营养状况较差以及原来血压低的患者更需要补液【12】。2 .手术规划依据影像引导方式、规划患者体位、经皮穿刺路径、神经毁损药注射部位，预测可能发生的并发症。回顾最近的影像资料