2023自体补片技术治疗输尿管狭窄的研究进展.docx

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1、2023自体补片技术治疗输尿管狭窄的研究进展摘要长期以来，长段上、中段输尿管狭窄的治疗一直困扰着泌尿外科医生，以往常用的回肠代输尿管术、自体肾移植术均存在一定的不足。近年来，自体补片技术的发展为此类患者带来了新的希望。目前常用的自体补片包括口腔黏膜、肠道组织、尿路组织等。应用自体补片进行输尿管重建的可行性及安全性已经初步得到证实，但每种补片的优、劣势各不相同。本文将对自体补片输尿管成形术的研究进展进行综述，并对该技术的相关问题进行探讨。输尿管狭窄可由多种原因导致，包括先天性异常、结石、结核、医源性损伤、放射性损伤等。内镜下狭窄段内切开或球囊扩张术是首选的治疗方式，但既往的临床经验表明，对于长度

2、2cm的输尿管狭窄，内镜下治疗往往会失败，需要进一步的手术干预1o目前，上、中段长段输尿管狭窄(3Cm)对于泌尿外科医生仍是一个挑战，因为在这种情况下，输尿管端端吻合十分困难。过去一般选用回肠代输尿管术或自体肾移植术进行治疗，然而，这些术式可能导致较高的血管或肠道并发症2-3o近年来，自体补片技术的发展为此类患者的治疗带来了新的希望，该技术通过纵向切开狭窄段输尿管或切除闭塞段输尿管联合后壁加强吻合的方式形成输尿管板,随后将自体补片覆盖在输尿管缺损处完成重建。该技术可以扩大狭窄的输尿管腔，同时保留输尿管部分血供，避免了回肠代输尿管术、自体肾移植术带来的严重术后并发症，是一种理想的替代治疗手段。本

3、文将对自体补片技术在输尿管狭窄中的应用进行综述。一、自体组织的选择自体组织的选择主要取决于输尿管狭窄段长度、狭窄程度及取材部位健康程度等因素。自体组织应尽量与输尿管组织相匹配，即具有蠕动功能、有尽可能少的分泌和吸收功能、有充足的血供、能耐受尿液环境等，并且应该容易取材。目前常用的自体组织包括肠道组织、口腔黏膜、尿路组织等。二、自体补片输尿管成形术的种类（一）肠道组织补片输尿管成形术传统的回肠代输尿管术后可能发生代谢性酸中毒、黏液栓塞、尿路感染、肠瘦等严重并发症，并且其对患者术前肾功能有一定的要求4o这促使泌尿外科医生改良术式或寻找新的移植物。1994年，Gomez-Avraham等5报道了使用

4、回肠补片进行输尿管重建,该技术截取了一段长约2cm的带系膜回肠,并将对系膜缘侧2/3环周的肠壁切除,将剩余1/3的带系膜回肠展开制成补片，补片两端修剪成V形，最后将带系膜的回肠补片覆盖于纵向切开的输尿管狭窄段进行吻合，4例患者术后均获得满意效果。随后Ordorica等6的临床研究也证实了肠道组织补片输尿管成形术的可行性。理论上，回肠补片自身携带血供良好的系膜血管，可以保证吻合口的充足血供。同时该技术减少了肠道黏膜在尿液中的暴露面积，因此能够降低代谢并发症的发生风险。但由于需要进行肠切除、肠吻合等操作,仍存在发生肠道并发症的可能性。相较于肠道组织，阑尾组织具有以下优势：阑尾管径及位置与右侧输尿管

5、相似；阑尾组织的吸收和分泌功能较弱，术后电解质失衡及黏液栓塞的风险低；阑尾组织血供丰富，具有独立的系膜血管；阑尾作为一游离盲段，可避免复杂的肠道操作引起的肠道并发症712009年,Reggio等8首次在腹腔镜下使用阑尾补片进行输尿管重建。Duty等9在2015年报道了6例阑尾补片输尿管成形术的临床经验，客观成功率达100%,研究者认为，相较于阑尾输尿管端端吻合术，补片技术能降低术后吻合口狭窄的风险。最近,Wang等7完成了8例机器人阑尾补片输尿管成形术，平均狭窄段长4.3cm,术后平均随访18个月,影像学检查显示所有患者上尿路通畅，主观及客观成功率均达到100%,术中及术后未出现严重并发症，证

6、实了阑尾补片应用于输尿管狭窄的有效性和安全性。阑尾补片通常被用于重建右侧输尿管，目前尚未见使用补片技术进行左侧输尿管重建的报道，有学者认为其可能会导致术后肠扭转或潜在的高吻合口张力10,值得进一步探索。此外，阑尾补片能够修复的最大狭窄长度取决于阑尾的长度及其肠系膜的移动度，这导致其可修复的长度有限，对于盆腔放疗引起的多段狭窄，不适合采用阑尾补片技术，此时更倾向于行回肠代输尿管术7o(二)口腔黏膜补片输尿管成形术口腔黏膜具有以下优势：光滑无毛，易于获取，抗感染能力强，能耐受湿润环境；具有较厚的上皮层、弹性纤维含量高、固有层薄、毛细血管密度高；几乎不吸收尿液中的代谢产物，避免了术后代谢性并发症的发

7、生。但由于口腔黏膜缺乏固有的滋养血管，移植后需行大网膜或肾周脂肪覆盖以增加血供。1.颊黏膜补片输尿管成形术：得益于颊黏膜补片在尿道狭窄重建中取得的良好成效，Naude11于1999年首次尝试使用颊黏膜补片治疗输尿管狭窄，共纳入6例患者，5例使用颊黏膜覆盖补片，1例使用管状颊黏膜替代修复,所有患者重建术后均保持通畅引流。2015年,Zhao等12首次报道了机器人颊黏膜补片输尿管成形术,4例术后均取得满意的效果。随后,Zhao等13于2018年报道了一项多中心纳入19例患者的临床研究，总体成功率达90%(1819)o1ee等14报道了54例行机器人颊黏膜补片输尿管成形术患者的中期随访结果，中位狭窄

8、长度3cm,平均随访时间27.5个月，治疗成功率达87%(4754),术后严重并发症发生率为5.6%(354)初步证实了颊黏膜补片应用于输尿管重建的有效性和安全性。尽管颊黏膜移植物的有效性和安全性得到了初步验证，但长期随访结果显示，颊黏膜取材后，可能发生口周麻木、持续性张口困难及潜在腮腺管损伤等并发症15O2.舌黏膜补片输尿管成形术：舌黏膜与颊黏膜具有相似的组织学特性，舌的腹外侧黏膜无特殊功能，且舌可以拉出口外，取材时更加方便。2015年，1i等16完成了首例腹腔镜舌黏膜补片输尿管成形术，术后随访9个月，B超及CT检查未发现患侧肾盂积水和输尿管上段扩张，手术效果满意。随后Beysens等17于

9、2018年首次报道了机器人舌黏膜输尿管成形术，术后3个月行输尿管软镜检查，显示移植物血供良好，输尿管引流通畅。最近，1iang等18报道了6年41例舌黏膜输尿管成形术的治疗经验，中位狭窄长度4.8cm,平均随访时间35个月，总体成功率达97.6%（4041）,仅1例术后出现严重并发症，这是目前最大宗且随访时间最长的多中心回顾性研究，证实了舌黏膜补片输尿管成形术的可行性及安全性。尽管舌黏膜移植物在输尿管重建中取得了较好的效果，但XU等19报道了舌黏膜尿道成形术后6个月供体部位相关并发症，包括轻至中度舌精细运动障碍、供体部位麻木、味觉异常、言语不清等，这些并发症在输尿管重建中鲜有报道，但仍应该引起

10、临床医生重视。口腔黏膜对两侧输尿管狭窄均有修复功能，颊黏膜（最长11Cm）与舌粘膜（最长14Cm）的取材长度均可满足大部分输尿管狭窄患者19-201且两种手术方式均有较高的成功率14,18,21o但目前颊黏膜或舌黏膜补片哪个更具有优势尚无定论，两种补片该如何选择需要进一步探索。(三)自体尿路补片输尿管成形术1.肾盂瓣输尿管成形术：由于肾盂、输尿管、膀胱均被覆尿路上皮，具有相似的组织学特性，理论上来说，自体尿路组织是重建输尿管的理想材料。1953年，Cu1p和Deweerd22利用螺旋翻瓣技术治疗肾盂输尿管连接处(Ureter。PeIViCjUnCtion,UPJ)狭窄伴长段上段输尿管狭窄的患者

11、，总体成功率达92.5%(2527)o随后SCaedinO和Prince23设计的梯形肾盂瓣同样取得了较好的治疗效果。该技术的核心在于利用扩张的肾盂组织重建输尿管，其在肾盂表面裁剪出各种形状的皮瓣，然后翻转肾盂瓣覆盖于纵行切开的狭窄段输尿管表面进行吻合。最近，Cheng等24报道了21例UPJ狭窄伴长段上段输尿管狭窄患者接受肾盂瓣输尿管成形术的资料，中位狭窄长度为3cm,平均随访时间17.9个月,术中术后未发生严重并发症，治疗成功率达90.5%(1921),腹腔镜组与机器人组手术疗效未见明显差异。除了翻转式肾盂瓣技术,MaCaUIey和Frohbose25还尝试使用游离肾盂瓣进行输尿管重建，共

12、完成15例患者，总成功率为93.3%(1415)0理论上肾盂瓣源自尿路组织且具有较为充足的血供，可以作为重建输尿管的理想移植物，尤其适用于UPJ狭窄伴长段上段输尿管狭窄的患者。但当肾盂壁严重增厚或存在炎症、UPJ处严重瘢痕和无血供时，不适合行肾盂瓣输尿管成形术25o2刃旁胱黏膜输尿管成形术除了翻转式膀胱瓣技术,1994年Urban写26报道了内镜下使用游离膀胱黏膜重建输尿管的6例治疗经验，中位狭窄长度为2.9cm,平均随访时间30个月，4例症状完全缓解，肾功能稳定，治疗成功率达66.7%(46)oZou等27构建了输尿管缺损动物模型，并尝试使用无血供游离膀胱黏膜进行输尿管重建，9只实验动物术后

13、尿路造影显示输尿管引流通畅，重建段输尿管病理检查发现管腔几乎完全被尿路上皮覆盖，黏膜下层和肌层存活且营养血管丰富，这提示游离膀胱黏膜具有修复输尿管的潜力。但是Kuzaka等28对游离膀胱黏膜的可行性提出了质疑，他们的实验结果显示,86%(2529)的实验动物移植部位因瘢痕形成而狭窄，实验结束时进行的微血管造影显示，重建段输尿管无血管形成。因此，游离膀胱黏膜输尿管成形术目前尚存在争议，且缺乏临床病例报道，仍需更多的前瞻性临床研究验证其可行性及安全性。三、自体补片技术相关问题探讨不同补片有各自的优劣势，其适应证也不尽相同。Cheng等10报道了针对长段上、中段输尿管狭窄的治疗策略，排除可行一期端端

14、吻合的患者,对于上段狭窄(26cm),首选翻转式肾盂瓣输尿管成形术，对于无法实施肾盂瓣技术者，右侧输尿管行阑尾补片重建(失败者行舌黏膜补片)，左侧输尿管行舌黏膜补片重建；对于中段狭窄(26cm),右侧输尿管行阑尾补片重建(失败者行舌黏膜补片)，左侧输尿管行舌黏膜补片重建；对于多段或广泛性狭窄(6cm),行回肠代输尿管术,失败者行自体肾移植术。廖文彪等29报道了输尿管镜秋激光碎石术后输尿管狭窄的治疗策略,他们认为，狭窄段为1cm左右时采用腔内手术的疗效就已不可靠，成功率仅为61.8%(2134)z而重建手术的成功率为96.2%(7679),较腔内手术有较明显的优势，这表明重建手术可能是治疗碎石术

15、后输尿管狭窄的优先选择。但目前国内外缺乏相应的标准和指南,仍需更多多中心、大样本、长随访时间的临床研究，帮助建立标准化的输尿管狭窄治疗策略。补片技术目前存在两种吻合方式，包括直接补片成形和后壁加强吻合补片成形。直接补片成形是将狭窄的输尿管纵向切开，然后使用自体补片进行覆盖重建。但输尿管完全闭塞或严重瘢痕形成患者，这部分输尿管需完全切除，以避免狭窄复发。对于此类患者，通常采用后壁加强吻合技术形成新的输尿管板，再行补片覆盖重建。但目前后壁加强吻合技术在输尿管重建中的应用仍较少见，也无相应的前瞻性研究将该技术与直接补片成形进行对比，其适用范围有待进一步证实。最近有学者提出输尿管重建术前输尿管休息的理

16、论,即在输尿管重建前至少保持4周输尿管内无支架或导管300研究结果显示，休息组较非休息组手术成功率更高，术中失血量更少，需要接受颊黏膜输尿管成形术的概率更低(两组间中位狭窄长度无明显差异)，研究者认为可能是由于非休息组在输尿管重建时往往存在更明显的输尿管周围炎症,导致术中无法明确狭窄边缘30o因此，术前是否行输尿管休息，休息的最佳时间等问题值得进一步探索。四、结语目前输尿管上、中段长段狭窄仍是困扰泌尿外科医生的一大难题，既往的回肠代输尿管术或自体肾移植术存在潜在的肠道或血管并发症2-3O自体补片技术的发展为输尿管上、中段长段狭窄的重建带来了新的选择。另外，随着机器人技术的发展，三维可视化放大视野、自由度更高的机器人手腕、更好的人体工学设计等特点为输尿管成形