2023糖尿病肾脏病基层防治现状及策略.docx
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1、2023糖尿病肾脏病基层防治现状及策略摘要糖尿病肾脏病已成为慢性肾脏病及其导致的终末期肾脏病最常见的病因,其人群患病率高、预后差、医疗负担重,开展有效的早期防治对改善患者预后至关重要。在我国,糖尿病肾脏病的管理存在筛查率、知晓率、治疗率和达标率低,以及社区防治能力不足等问题,做好社区糖尿病肾脏病发生前的预防、肾损伤早期阶段延缓肾脏病进展的管理是实现糖尿病肾脏病有效防治的关键环节。互联网+人工智能支持的新型慢性病管理模式有望快速推进糖尿病肾脏病社区防治能力的提升。随着我国社会经济条件的普遍改善,生活习惯与饮食结构的变化,以及人口老龄化的进程,糖尿病患病率快速上升,其带来的医疗与社会负担日益加剧。
2、根据2018年我国31个省、自治区、直辖市的调查资料显示,依据世界卫生组织诊断标准,中国成人糖尿病患病率为11.2%1,据此推测我国约1.41亿成年人罹患糖尿病,占全球糖尿病患者的142o糖尿病肾脏病是糖尿病累及肾脏微血管引起的慢性肾脏病,20%40%的糖尿病患者会罹患糖尿病肾脏病3,4,由于肾损伤的起病常无明显自觉症状,临床表现可以为单纯蛋白尿、血清肌肝水平升高或两者兼有,如不进行早期筛查,很容易漏诊和延误诊断。一旦糖尿病肾脏病患者发生大量蛋白尿、低蛋白血症、肾功能明显减退,肾损伤则会持续进行性发展,终至尿毒症。因此,针对糖尿病肾脏病开展有效的早期防治对改善患者预后至关重要。近年来,随着我国
3、糖尿病患病率显著上升,糖尿病肾脏病患病人数也呈快速增长趋势,自2011年起,糖尿病肾脏病已经成为我国慢性肾脏病疾病谱的首要病因5z60依据北京市血液净化质量控制和改进中心数据登记系统2007-2012年的数据,自2010年始糖尿病肾脏病已取代慢性肾小球肾炎成为北京地区新增维持性血液透析患者的首位病因7JO依据2016年中国肾脏病网络(ChinaKidneyDiseaseNetworkzCK-NET)年度数据报告,我国33.14%终末期肾脏病患者的病因为糖尿病肾脏病6o因此,糖尿病肾脏病的临床有效防治是肾脏病学界的重大课题,积极干预减缓其发生发展对我国慢性肾脏病的防控以及减轻我国终末期肾病的疾病
4、负担至关重要。一、糖尿病肾脏病的临床管理重点由于糖尿病肾脏病患者常具有综合的肾损伤因素,例如高血压、动脉硬化等导致的缺血性肾损伤,部分糖尿病肾脏病患者临床上可不发生显性蛋白尿而直接进入肾衰竭阶段,因此近年来有关糖尿病肾脏病的防治指南多推荐在确诊后综合患者估算的肾小球滤过率(estimatedg1omeru1arfi1trationrate,eGFR)和尿白蛋白/肌Sf比值(urinarya1buminto-creatinineratio,UACR)对其肾损伤程度进行分期,即基于eGFR的慢性肾脏病分期(G1G5期)以及基于UACR的白蛋白尿分期(A1期:UACR300mg/g)81糖尿病肾脏病
5、的临床管理依据患者肾损伤的进程分为3个阶段,即糖尿病肾脏病发生前的预防(第一阶段肾损伤早期阶段的延缓肾脏病进展(第二阶段)以及肾损伤中后期阶段改善患者的预后(第三阶段)。在糖尿病肾脏病的临床管理中,第一阶段和第二阶段是防治的重要时机,而处于这两个阶段的患者往往在社区医疗机构内长期就诊,因此开展社区糖尿病肾脏病的有效防治是改善患者预后的首要环节。在糖尿病肾脏病临床管理的第一阶段,需通过早期筛查、控制危险因素以预防糖尿病肾脏病的发生。糖尿病的高血糖状态下,肾脏血流动力学改变呈现高灌注、高压力和高滤过状态,此时患者临床无肾病表现或仅为一过性微量白蛋白尿。在这一阶段,严格血压、血糖控制,使用足量的肾素
6、-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-a1dosteronesystem,RAAS)抑制剂,能够显著降低新发糖尿病肾脏病的发生9;同时,在糖尿病患者中开展肾脏病早期筛查对于糖尿病肾脏病的早期识别、早期诊断、早期治疗尤为关键。在糖尿病肾脏病临床管理的第二阶段,需对已经出现微量白蛋白尿或eGFR下降的糖尿病肾脏病患者进行综合管理,以防止或延缓肾损伤的进展。这一阶段,患者肾脏已经发生轻微结构损伤,临床出现持续微量白蛋白尿(UACR30-300mg/g),或肾小球滤过率轻中度下降eGFR45-60m1min-1(1.73m2)-1o在此阶段给予患者严格的血糖、血压控制、足量RA
7、AS抑制剂或联合钠-葡萄糖共转运蛋白2(sodiumg1ucosecotransporters2,SG1T2)抑制剂、长效胰高糖素样肽-1受体激动剂(g1ucagon-1ikepeptide-1receptoragonists,G1P-1RA)以及高选择性非笛体盐皮质激素受体拮抗剂(nonsteroida1minera1ocorticoidreceptorantagonists,ns-MRA),可以稳定或延缓糖尿病肾脏病的进展,减轻蛋白尿,同时可以减少心血管并发症的发生。由于此时期患者临床上没有明显自觉症状,如果不进行尿微量白蛋白和血清肌酊的筛查,很容易被漏诊或延误诊断,从而失去最佳的干预治疗
8、时机。在糖尿病肾脏病临床管理的第三阶段,当肾脏结构损伤进一步加重时,患者出现显性白蛋白尿(UACR300mg/g),伴有肾小球滤过率中重度下降eGFR45m1min-1(1.73m2)-1即进入糖尿病肾脏病高风险阶段,发生终末期肾衰竭/心血管并发症的风险显著增加。现有的干预措施对此时期患者的肾脏预后改善极为有限,其主要治疗目标为控制慢性肾脏病并发症如高血压、肾性贫血、肾性骨病等,降低心血管并发症的风险和死亡风险。进入此阶段的患者需要在肾脏专科治疗。二、我国糖尿病肾脏病的防治形势现阶段,我国糖尿病肾脏病防治工作面临巨大挑战,临床中广泛存在糖尿病肾脏病筛查率低,患者知晓率低、治疗率低、达标率低,以
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