2023糖尿病肾脏病的中西医结合防治.docx

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1、2023糖尿病肾脏病的中西医结合防治糖尿病肾脏病（DKD）是导致终末期肾病的首要病因。糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识（2023版）旨在构建DKD防治的中西医结合模式和临床路径，提高DKD的临床疗效。关于DKD的防治。DKD是糖尿病致残.致死的主要并发症之一要点ADKD起病隐匿，知晓率低，漏诊率高，进展速度快，发生ESKD及心血管疾病风险局随着我国糖尿病患病率的爆发式增长，DKD患者数也随之增加。多项流行病学研究结果显示，DKD在糖尿病患者中的发生率约为20%40%.中国肾脏疾病数据网络2016年度报告中指出，2016年我国住院患者中慢性肾脏病（CKD）的最常见原因是DKD（占26.70%）

2、。DKD一旦进入大量蛋白尿期后,进展至ESKD的速度约为其他肾脏病变的14倍。2019年一项纳入约26万T2DM患者的回顾性研究显示，随着CKD的进展，T2DM相关CKD患者合并心血管疾病的患病率也随之升高，CKD45期患者心血管病患病率甚至达到了50.9%,DKD已成为糖尿病致残、致死的主要并发症之一。DKD的定义与诊断要点ADKD主要诊断依据为UACR高于30mg/g和（或）eGFR30mg/g和（或）估算的肾小球滤过率（eGFR）60m1mini（1.73r2尸持续超过3个月。部分糖尿病患者无明显尿白蛋白排泄异常，但已存在eGFR下降。临床诊断DKD时,出现以下情况之一者,则应考虑有其他

3、非DKD的可能，具体包括：A1型糖尿病（T1DM）病程短（5年）或未合并糖尿病视网膜病变；AeGFR迅速下降；A尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征；A顽固性高血压；A出现活动性尿沉渣（红细胞、白细胞或细胞管型等）；A合并其他系统性疾病的症状或体征；A给予血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗后23个月内eGFR下降30%;A肾脏超声发现异常。推荐有条件的医院必要时行肾脏穿刺病理检查，以明确病因，指导临床治疗。DKD评估指标及临床价值要点AUACR是DKD早期筛查、早期诊断、病情监测及疗效评估简便实用的指标AUACR变异大时，24h尿蛋白定量能更好地评估肾脏病变的严重

4、程度A尿蛋白电泳具有定位诊断和鉴别诊断价值A计算eGFR推荐使用CKD-EP1公式尿蛋白UACR随机尿测定UACR反映尿白蛋白的量。UACR30mg/g为尿白蛋白排泄增加，即白蛋白尿。UACR为30300mg/g称为微量白蛋白尿，300mg/g称为大量白蛋白尿。检测UACR临床操作简便，可用于DKD的筛查、诊断和监测，在一定程度上可以对DKD病情进行诊断和评估疗效。24h尿蛋白定量蛋白尿是肾损伤的一个重要标志，是影响肾脏病变持续进展的独立危险因素。若24h尿蛋白定量持续0.15g/24h,称为蛋白尿,其中0.15-1.00g/24h称为轻度蛋白尿，3.50g/24h称为重度蛋白尿，介于二者之间

5、为中度蛋白尿。尽管24h尿蛋白定量与UACR二者大多呈平行关系，但临床上结合24h尿蛋白定量能更好地评估肾脏病变的严重程度。尿蛋白电泳尿蛋白分子量的大小及比例可以更好地分析DKD肾脏损伤程度，具有一定的定位及鉴别诊断价值。如仅有中小分子量尿蛋白，多提示为肾小管病变；如出现白蛋白分子量以上的蛋白，多反映有肾小球病变；如出现大分子蛋白如免疫球蛋白、结合珠蛋白等，比例越高，表明肾小球、肾小管间质病变越重。eGFR计算eGFR推荐使用慢性肾脏病流行病学合作研究（CKD-EPI）公式，血肌酊易受肾外因素影响，故有条件的医院推荐加测血胱抑素，使用2012版或2023版CKD-EPI公式。肾小管病变的生物标

6、志物肾小管间质纤维化是DKD进展的重要病理改变，与尿蛋白水平多呈正相关，与eGFR呈负相关。DKD综合临床评估要点A鉴于糖尿病导致的肾脏损害累及全肾，完整的DKD临床评估应包括DKD临床分期及危险分层、肾小球病变、肾小管病变、肾脏形态学变化4个方面ADKD分期采纳多项指南推荐的CGA分期，可酌情使用Mogensen分期DKD临床分期T2DM建议采纳多项指南推荐的CGA分期（表3）,T1DM采用Mogensen分期（表4）。表3DKD的临床分期及进展风险UACReGFRm1mi-1（1.73m2）-1A1（正常或播高）3mgmmo130mgmmo13mg/gCKD分期（G1G5）9060-894

7、5-5930441529395nm.男性430nm（年龄29岁）；病理改变未达II、川或IV级25%的肾小球有轻度系膜基质增员；然理改变未达I1IVtfi25%的肾小球有重度系靛基质增宽；病理改变未达Ih1V级I11结节性硬化WiISon结节）Kimme1stie1-1个以上结节性硬化（Kimme1Stie1-WiISOn结节）；后理改变未达IV级IV晚期精层流肾小球硬化总育小球硬化50%,同时存在I川级病理改变注：DKD为融尿病吾肌痛DKD的防治要点A早筛早防，达标控制，全程管理，多重危险因素综合干预A强调基于肾保护作用的药物选择早期筛查早期筛查、及时诊断DKD对于阻止疾病进展至终末期肾病（

8、ESKD）至关重要。2型糖尿病（T2DM）T2DM患者在诊断时即可伴有肾脏病变，确诊T2DM后应立即进行肾脏病变筛查,包括尿常规、尿白蛋白/肌酊比值（UACR）和估算的肾小球滤过率（eGFR）,以后每年至少筛查1次。1型糖尿病（T1DM）患者可在糖尿病诊断5年后筛查肾脏病。进行科普宣教，提高患者监测、随访的依从性。一般治疗改善生活方式，包括饮食治疗、运动、减重、戒烟、限酒、限盐等，有利于减缓DKD进展，保护肾功能。对于非透析DKD患者，蛋白质摄入应约为每日0.8g/kg,不主张过度限制蛋白质摄入。膳食应限制盐的摄入，对于是否需要低钠饮食，2015年KDIGO会议认为，低钠饮食能加强血管紧张素转

9、化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的降压及降尿蛋白效应，增加肾脏保护作用。推荐DKD患者限制盐的摄入6g/d,但不应低于3gdo代谢控制降糖药二甲双服对T2DM微血管病变的获益主要基于其降糖作用。二甲双服97%以原形从肾脏排泄，在肾功能不全时有加重肾脏负担的风险，推荐在中国人群中G3a期减量，G3b期禁用。目前认为，瑞格列奈、那格列奈、格列瞳酮、利格列汀可全程应用。胰高糖素样肽-1受体激动剂（G1P-IRA）代表药物利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽、利司那肽可以减少蛋白尿等终点。钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SG1T2i）如卡格列净、达格列净、恩格列净具有降糖以外的肾脏保护作用

10、，可显著降低肾脏复合终点事件28%40%,对eGFReGFR15:DPP-4i;格列奈类。后诊DKD患不雷注估肾功能HbAk归于目标值S%,可当电多极合或由用腹岛素治疗注:DKD为箫尿病肾脏病;CFR(m1*Mn*,(1.73M,r,G1-29I603IR45-59C3bn30-44G4I5-29GS*!15二甲双修无IK刷使用Mitiem禁用MJO就用格知本Ir无整剂使用案用Mff1Htm格外美M无制量使用餐用MWVtm格利无I1iUI荆使用W使用蒙用格W无IKM整剂使用无两整使用无整制使用无鳖制使用元-M整剂使用格利齐利无需整刎使削Miftm被使用*mHtra礴格外余无使用无需两整制量使用无需蠲整制量使用尤雷IH量使用无骞M整剂量使用黑格列奈无看调整荆使用无筹加使用无整荆使用嗽格列网无