2023老年慢性心力衰竭合并共病的管理.docx

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1、2023老年慢性心力衰竭合并共病的管理摘要：慢性心力衰竭是老年人常见的心血管疾病，可引起患者活动耐力下降和反复住院，是老年人死亡的主要原因之一。共病在老年慢性心力衰竭患者中十分常见，增加疾病的复杂性，使得老年I1力衰竭患者的治疗难度加大。文章回顾了近些年的相关文献，就老年慢性心力衰竭合并共病的管理进行综述。中国心血管疾病患病率处于持续上升阶段,推算心血管疾病现患人数3.3亿口。各种心脏疾病中，有很多会发展为慢性心力衰竭(chronicheartfai1ure,CHF120122015年全国的流行病学研究显示，中国心力衰竭现患人数达890万2。心力衰竭是由于心室功能不全引起的临床综合征，导致患者

2、活动耐力下降和反复住院，严重影响生活质量，是老年人死亡的主要原因之一。与射血分数降低心力衰竭(heartfai1urewithreducedejectionfraction,HFrEF)和射血分数降低中间值心力衰竭(heartfai1urewithmi1d1yreducedejectionfractionzHFmrEF)相比，射血分数保留心力衰竭(heartfai1urewithpreservedejectionfraction,HFpEF)在老年人中更为多见。近年来老年CHF治疗领域取得了较大进展，但是老年患者存在机体功能的自然衰退、心血管老化及多种心血管疾病的危险因素，导致多病共存及伴有多

3、种老年综合征等特点。因此，老年患者CHF的患病率、病死率和再住院率仍无明显改善。本文拟对老年CHF合并共病的管理进行综述。1、共病对老年慢性心力衰竭的影响共病是指两种不同疾病或不良状态同时发生于一个个体，共病在老年CHF患者中十分常见。一项来自老年用药系统评估的流行病学数据显示，居住于护理院的86094例CHF患者(平均年龄85岁)中，27%有13个共病，41%有45个共病，32%有5种以上共病。除高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病I心房颤动和卒中等心血管共病外，非心血管共病也很常见，如痴呆36%,跌倒30%,糖尿病23%,贫血20%,慢性阻塞性肺疾病(chronicobstruct

4、ivepu1monarydisease,COPD)19%,肿瘤9%,抑郁17%和帕金森病4%引。另一项来自门诊的122630例老年CHF患者研究显示，仅有4%患者不伴共病4。CHF伴共病时常出现功能状态和生活质量下降。共病可导致CHF症状和体征不典型,导致诊断更困难、医疗决策更复杂、患者预后更差5。共病数量与老年CHF的不良预后有关。查尔斯共病指数(Char1soncomorbidityindex,CCI)是最常用的标准化共病研究工具。荷兰一项全国回顾性队列研究显示高CCI会增加70岁及以上CHF患者7d、30d及42d的再住院率。20162019年1946例中国CHF住院患者z91.2%是6

5、0岁及以上的老年人，分析显示CCI与患者6个月再住院率为非线性独立相关，其价值有限7。另有研究显示CCI为34时，患者1年病死率为52%,CCI5时病死率则升至85%8oCHF与共病研究中涉及较多的有心血管疾病，如高血压、心房颤动、缺血性心脏病；非心血管疾病，如糖尿病、铁缺乏（irondeficiency,ID贫血、慢性肾脏病（chronickidneydisease,CKDCOPDx睡眠呼吸暂停低通气综合征及肥胖等；老年综合征涉及较多的有衰弱、营养不良、抑郁及认知功能障碍等。共病与CHF之间存在复杂的相互作用，对老年患者的病理生理、症状以及临床结局产生重要影响。然而，单病种诊疗指南所依据的临

6、床研究通常不纳入高龄（75岁）老人，往往未考虑共病,所以难以根据单病种诊疗指南确定治疗目标。依照单病种诊疗指南处理老年共病往往会出现过度诊断及治疗，或出现医源性损害。因此，对于老年CHF的管理应考虑共病的影响。2、老年慢性心力衰竭合并不同种类共病的管理2.1 高血压2.1.1 高血压与老年慢性心力衰竭的相互影响高血压是CHF最常见的可纠正的危险因素，影响CHF患者的预后。高血压和超重或肥胖是CHF发生的最大危险因素，二者加起来占CHF发生率的40%9同时，高血压影响CHF患者的再住院率和病死率,治疗高血压可改善CHF患者的预后。高血压引起CHF的可能机制如下：高血压可以通过介导靶器官损害，特别

7、是左心室向心性厚，而触发HFpEF10;高血压也可以促使冠心病发生，尤其是急性心肌梗死、引起左室重塑，导致HFrEF的发展11。衰老是促使高血压患者发生CHF的重要因素。衰老导致血管硬化程度增加，大中型动脉的动脉壁发生结构变化，同时，内皮依赖性血管扩张受到损害12-13o这些变化通过增加左心室射血阻抗来增加后负荷，并增加老年人单纯收缩期高血压的患病率，进而增加CHF发生率12。2.1.2 管理原则CHF合并高血压患者应积极控制血压14。荟萃分析显示控制血压可减少约40%的CHF事件15。建议将血压控制在140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下，如能耐受可考虑130/80mmHg

8、以下16。HFrEF的一线治疗药物包括血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和钠葡萄糖共转运蛋白2(sodiumg1ucoseco-transporter2zSG1T-2)抑制剂。而对老年HFpEF的治疗主要是积极的共病管理、优化血压控制和容量管理17。因此，治疗高血压是HFPEF患者的一个重要问题,但最佳治疗策略尚不确定。根据已公布的临床实践指南，HFpEF合并高血压的患者应进行药物滴定以达到靶目标口4。因此，CHF患者应严格控制血压，有助于降低发病率、再住院率和病死率，改善预后。2.2 糖尿病2.2.1 糖尿病与老年慢性心力衰竭的相互影响糖尿病是CHF常见的非心血管共

9、病之一，是导致CHF发生和预后不良的重要因素18。CHF患者中，糖尿病的患病率为25%45%;而糖尿病患者中,CHF的患病率为19%26%19。糖尿病是导致因CHF住院的危险因素。一项荟萃分析中，糖尿病患者无论既往是否有心血管疾病，因CHF而住院的比例均高于卒中等疾病20。因此,糖尿病与CHF之间有密切联系。糖尿病引起CHF的病理生理学机制复杂，尚不完全清楚。目前认为糖尿病是一种代谢性疾病，其相关的病理生理因素包括胰岛素抵抗、氧化应激和炎症等，可通过全身、心肌和细胞机制促进结构性心脏病和CHF的发展21-22。HFpEF存在全身性炎症或代谢紊乱23。因此，糖尿病是促进HFPEF发生的主要因素之

10、一，并且也在HFrEF的发生中起到一定作用。2.2.2 管理原则治疗糖尿病是预防CHF发生和发展的一项重要策略。美国糖尿病协会指南提出血糖控制目标应根据患者预期寿命、糖尿病病程、是否存在微血管或大血管并发症、心血管疾病风险因素、合并症、低血糖风险以及患者认知和心理状态，进行个体化制定，大多数非妊娠成人以糖化血红蛋白6.5%为目标值，老年患者可适当放宽至7%8%。同时，指南推荐使用SG1T-2抑制剂作为治疗糖尿病合并CHF或CHF高危患者的一线药物24。对于CHF患者，无论有无糖尿病,也无论左心室射血分数如何，SG1T-2抑制剂都是CHF患者降低再住院率和病死率的基础药物，尤其是65岁人群获益更

11、大19。SG1T-2抑制剂改善心力衰竭事件的机制尚不清楚，可能与降糖只有部分关系，目前提出的机制包括减少血浆容量、减少心脏前后负荷及改善心脏代谢等25。其他降糖药物用于糖尿病伴CHF患者的推荐意见不同。二甲双服在CHF患者中使用是安全的26。二肽基肽酶-4抑制剂和胰高血糖素样肽-1受体激动剂尚未被证明对预防CHF有效，磺版类药物会增加CHF事件的风险,胰岛素和睡嘤烷二酮类药物可能会加剧CHF患者的液体滞留均不推荐用于CHF的预防27-29。因此，无禁忌证的糖尿病合并CHF或CHF高危患者，应优先选择SG1T-2抑制剂用于预防和延缓CHF的发生和发展。2.3 CKD2.3.1 CKD与老年慢性心

12、力衰竭的相互影响在CHF人群中，CKD是常见的共病之一。无论HFrEF还是HFPEF,CKD均是促进其发生并影响预后的危险因素30-31。非CHF人群中，CKD患病率仅为4.5%,而CHF人群中则高达42%53%32-33CHF患者合并CKD时，全因死亡风险增加1倍33。CHF.CKD和糖尿病经常共存，相互关联,显著增加住院和死亡风险34。CKD与CHF之间具有相互作用，这种复杂的双向机制称为心肾综合征35。三个关键的病理生理学机制促进了心-肾和肾-心相互作用的发展：(1)心脏损伤后导致心输出量减少和(或)静脉回流改变而引起血液动力学改变，从而导致肾脏损伤；(2)交感神经激活和(或)触发肾素-

13、血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-a1dosteronesystem,RAAS)引起的神经激素轴失调;(3)全身炎症、氧化应激和肾脏损伤后出现的代谢变化、贫血以及骨骼和矿物质紊乱，均可导致CHF和CKD加速发展36-37。2.3.2 管理原则CHF合并CKD涉及多个系统，需要心内科和肾内科等多学科参与来优化治疗方案。目前，HFrEF患者的真实世界数据显示，一线治疗药物中，RAAS抑制剂可能减缓肾脏疾病进展,血管紧张素转换酶抑制剂适用于基线有CKD的CHF患者，而关于血管紧张素受体阻滞剂的数据较少38。醛固酮受体拮抗剂可进一步抑制RAAS轴,对HFrEF患者的预后有积极

14、影响39。与RAAS抑制剂相反，B受体阻滞剂不会引起估算肾小球滤过率（eGFR）的急剧下降40。SG1T-2抑制剂在改善CHF伴CKD患者的预后方面发挥关键作用41。但是，CHF合并CKD患者使用上述药物时，需要根据eGFR调整剂量，同时严格把握禁忌证。此外,治疗方案还要兼顾心肾综合征常见合并症，如贫血、酸碱失衡和电解质紊乱等42。2.4 ID和贫血2.4.1 ID和贫血与老年慢性心力衰竭的相互影响ID和贫血是CHF的非心血管合并症，老年人多见，可加重CHF症状，导致生活质量下降和预后不良。铁缺乏定义为血清铁蛋白浓度100mg/1或转铁蛋白饱和度20%27o49.6%的CHF患者存在IDz61

15、.2%存在贫血，非贫血患者中45.6%存在ID43-44.ID是CHF的一个独立危险因素，增加再住院率和病死率,而贫血则不是CHF的独立危险因素44-45。因此JD可以独立于贫血而存在，增加CHF患者的不良预后风险。CHF患者中ID的确切原因尚不清楚，可能与机体的慢性炎症激活导致的铁代谢障碍有关27。无论有无贫血JD都可能损害机能功能，并引起骨骼肌功能障碍，导致衰弱的发生46-47。2.4.2 管理原贝IJ由于目前临床工作中关于ID对CHF影响的认识不足,因此，多个指南均强调筛查重于治疗27,48。所有疑似CHF的患者均应进行ID的筛查（血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度）,并对所有确诊CHF的患者定

16、期进行贫血和铁状态筛查，发现贫血和（或）ID时应查找原因，并对已证实存在ID且有症状的患者进行静脉补铁，严重贫血患者可考虑输血27,48-49。由于促红细胞生成素刺激剂未能减少HFrEF伴轻中度贫血患者的全因死亡和住院风险，且增加血栓栓塞事件风险，不适用于CHF伴贫血和（或）ID的治疗50。2.5 COPD2.5.1 COPD与老年慢性心力衰竭的相互影响COPD是CHF的一个常见共病，因二者有相似的危险因素、症状和体征，诊断时易混淆，导致漏诊或误诊。CoPD患者中漏诊CHFz易增加病死率51;而CHF患者中漏诊COPD,对其预后的影响并不明显52。2.5.2 管理原则由于COPD患者可能并存高比例的CHF,成为其死亡的主要原因。因此，COPD患者的管理应当注意