2023多学科诊疗在新生儿筛查中的重要性.docx

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1、2023多学科诊疗在新生儿筛查中的重要性摘要新生儿筛查是出生缺陷三级预防，是重要的公共卫生项目之一，通过早诊断、早治疗，降低致死、致残率，改善出生人口素质。随着串联质谱及基因检测技术的进步，酶替代及基因修正等治疗的可及性增加，少数罕见遗传病逐步成为新生儿筛查候选病种。建立以筛查中心为主导、与筛查病种相适应的多学科诊疗团队，为筛查确诊的罕见病患儿提供及时、个体化、专业化、全方位的一站式筛、诊、治方案，是未来新生儿筛查努力的方向。新生儿筛查是指在新生儿早期对严重危害儿童健康的先天性、遗传性疾病进行群体性检查，目的是早期诊断和早期干预，降低致残、致死率，改善出生人口素质，是出生缺陷三级预防。随着质谱

2、及基因等检测技术、罕见病诊疗研究的快速发展，造血干细胞移植、肝移植、酶替代及基因修正等治疗手段不断成熟，越来越多的罕见遗传病可通过新生儿筛查实现早诊断和早治疗10新生儿筛查病种从传统的苯丙酮尿症及先天性甲状腺功能减低症筛查,逐步扩大至数十种、甚至数百种罕见遗传病，常涉及多学科、多系统，新生儿筛查中心在阳性召回、早期精准诊疗及长期随访中面临重大挑战。建立以筛查中心为主导、与筛查病种相适应的多学科诊疗团队,为筛查确诊的罕见病患儿提供及时、个体化、专业化、全方位的一站式筛、诊、治方案，是未来新生儿筛查努力的方向，将进一步提升新生儿筛查在出生缺陷防控及罕见病早期综合防治中的关键作用。1扩大新生儿筛查病

3、种是社会发展的必然趋势1961年美国Guthrie教授采用细菌抑制法检测干血斑中苯丙氨酸水平筛查苯丙酮尿症，60多年来，在WiISon&Jungner新生儿筛查病种选择伦理原则指导下，随着科技发展及生活水平的提高，筛查病种逐步扩大1-2o20世纪80年代初，上海、北京、广州等率先开展新生儿筛查,2009年国家卫生健康委发布新生儿筛查管理办法及新生儿筛查技术规范，在全国范围内推动新生儿先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症及听力筛查，并建立了全国性的新生儿筛查管理体系及质量控制体系。目前我国新生儿筛查覆盖率达98%以上，在降低儿童致残率，改善人口素质方面发挥重要作用301990年串联质谱检测技术用于

4、新生儿筛查，通过检测干血斑中多种氨基酸及酰基肉碱谱，一次检测可同时筛查氨基酸代谢病、有机酸血症及脂肪酸氧化障碍等数十种罕见遗传代谢病，显著扩大筛查病种及提高筛查效率。2002年上海新华医院率先在国内开展串联质谱多种遗传代谢病筛查,目前我国新生儿串联质谱筛查覆盖率达50%以上，为可治性罕见遗传代谢病的早期诊治提供重要支撑4-5o随着溶酶体贮积病酶替代药物在国内上市及造血干细胞移植的广泛应用，溶酶体贮积病及过氧化物酶体病成为可治性疾病，并逐步纳入筛查候选病种。采用串联质谱技术同时筛查戈谢病、糖原累积病型、法布雷病、球形细胞脑白质营养不良、尼曼-匹克病A/B、黏多糖病等6o此外，随着新一代基因测序技

5、术的快速发展，基于靶向捕获技术的新生儿遗传病基因筛查在出生缺陷早期防控中突显广阔前景，尤其在传统的新生儿筛查体系中联合基因筛查将进一步扩大新生儿筛查病种，将严重危害儿童健康的罕见的、可治性遗传病防治关口前移，但同时也面临诊疗救治体系建设等重大挑战7-8o2新生儿筛查多学科诊疗模式探索近年来，国家卫生健康委在肿瘤、罕见病等领域广泛推广多学科诊疗模式，旨在贯彻以患者为中心，促进学科融合，协调多学科在临床诊疗过程中规范化、流程化、科学化、高效地开展相关临床工作，为患者制定个体化、精准化的一站式治疗方案，提高患者生存率、改善预后。随着新生儿筛查病种的扩大,部分疾病如有机酸代谢病、尿素循环障碍、糖原累积

6、病U型、脊髓肌萎缩症（spina1muscu1aratrophy,SMA重型联合免疫缺陷病等的重型患者，发病早，进行快，病情重，治疗常涉及2个及以上学科，亟待建立与筛查病种相适应的多学科诊疗救治体系，以期实现早期精准诊疗和长期随访，最大程度地发挥新生儿筛查在疾病早期综合防治中的作用。新生儿筛查多学科诊疗的特点：（1）新生儿筛查是出生缺陷三级预防，强调在出现临床症状前诊断和治疗，属于预防医学范畴。（2）筛查病种多为罕见病，涉及多学科，包括遗传代谢病、遗传性肌病、免疫缺陷病等，具有终身性、进展性、难治性及遗传性等特点。（3）新生儿筛查重视筛查诊治的时效性及临床结局，多数经筛查确诊的患者在新生儿期尚

7、处于无症状期或症状轻微，患者监护人尚不能充分认识到疾病的严重性及治疗的紧迫性，治疗依从性较差，新生儿筛查的专科医师在疾病宣教、推动临床诊疗中发挥重要作用。早期精准识别危重患者并给予规范的、精准化治疗是改善患者预后的关键，也是新生儿筛查从业人员面临的重大挑战。因此，应建立以筛查病种为依据，以筛查中心专科医生为主导，依托现有的罕见病多学科诊疗团队及罕见病诊疗协作网开展新生儿筛查多学科诊疗服务。筛查中心主任负责召集相关学科专家，主持并参与讨论，综合各专家讨论意见，最终形成专业化诊疗方案，明确各种诊疗手段参与的时机及比重，各专家审核并签名存档，同时履行疾病宣教、知情告知义务，推动诊疗方案的实施，并跟踪

8、随访。出现下列情况，建议启动多学科诊疗：(1)涉及多个学科的急危重症患者的救治，如尿素循环障碍、有机酸血症、枫糖尿症、酪氨酸血症I型等；(2)重大治疗决策前，如溶酶体贮积病的酶替代治疗、SMA的基因修正治疗、遗传代谢病的造血干细胞移植或肝移植等；(3)随访过程中重要器官的保护及多学科评估，如甲基丙二酸血症肾脏损害及脑积水，丙酸血症的心脏损害，SMA的营养及康复，婴儿型糖原累积病型心肌病及呼吸管理等。3新生儿筛查涉及的多学科及重点关注的疾病遗传代谢病及内分泌疾病仍然是目前新生儿筛查的重点，筛查中心通常具备一定的遗传代谢病及内分泌疾病诊疗能力，并与遗传代谢内分泌科有较密切的合作关系，共同为筛查确诊

9、的罕见遗传代谢病患者提供诊疗和随访服务。与筛查相关的科室主要有新生儿科、危重医学科、神经康复科、营养科、心血管科、血液科、外科、眼科、影像科、产前诊断等。特别关注早发型尿素循环障碍、婴儿型糖原累积病II型及SMA的快速诊断及多学科协同救治体系建设。3.1 尿素循环障碍以血氨升高为特征的一组遗传代谢病9,新生儿期发病的早发型患者约占26%10z致残、致死率高，发病年龄越早、高血氨持续时间越长、血氨峰值越高，脑损伤越严重。根据中国尿素循环障碍诊断治疗和管理指南11,对筛查阳性高危儿应立即召回,由专科医师评估，尽快明确诊断。当新生儿血氨150mo11或婴儿血氨100mo11z启动饮食管理及药物治疗，

10、密切监测血氨变化；当血氨500mo11z药物治疗36h无明显改善，启动血液净化治疗；对尚未发生严重神经系统并发症的早发型患者建议1岁内进行肝移植，避免发生神经系统并发症。建立尿素循环障碍多学科诊疗团队及临床救治体系，提供全生命周期的精准化治疗及随访方案，改善患者的生活质量，并通过遗传咨询和高危家庭产前诊断，降低再发风险。3.2 糖原累积病型因GAA基因缺陷导致溶酶体内酸性-葡糖苗酶活性缺乏所致的溶酶体贮积病，根据发病年龄及心脏是否受累，分为婴儿型和晚发型。婴儿型患者多数于新生儿期至生后3月龄起病,表现为心肌肥厚、肌无力、肌张力降低，未经酶替代治疗者常在1岁内因呼吸循环衰竭死亡12o早期诊断，尤

11、其是症状前诊断，早期酶替代治疗可显著改善婴儿型糖原累积病型的预后13o中国台湾地区自2005年开始该病的新生儿筛查，婴儿型患儿酶替代开始治疗时间由早期的生后16d(634d),优化至目前的生后9d(814d)14,症状前干预治疗是改善远期预后的关键。因此，建立糖原累积病型筛查阳性高危儿的快速诊断、临床分型、交叉免疫反应物质(CRIM)状态评估以及酶替代治疗体系是保证新生儿筛查效益的重要前提，筛查中心、遗传代谢、新生儿、心脏、呼吸、神经、康复、营养等多学科团队密切配合，力争在生后2周左右识别出婴儿型患者，并及时给予规范的酶替代治疗及多学科综合管理。3.3 SMA是因SMN1基因变异导致脊髓前角及

12、延髓运动神经元变性所致的遗传性肌病，呈常染色体隐性遗传，是导致儿童死亡的重要原因之一。95%的患者因SMN1基因第7外显子纯合缺失所致，SMN2拷贝数决定疾病严重程度，拷贝数越多，临床表现越轻。根据发病时间及所获得的最大运动功能分为4个临床表型，其中I型占60%,6月龄内发病，不能独坐,未经治疗者多在1岁内死亡；H型占30%,婴儿后期发病,不能独走；In型患者约占10%,3岁后发病。80%的SMAI型患者SMN2拷贝数2,82%的SMAII型患者为SMN2为3拷贝，96%的SMAIn型患者为SMN234拷贝。自2016年诺西那生钠被美国FDA批准用于SMA基因修正治疗以来，SMA患者预后显著改

13、善，早期治疗、尤其是症状前治疗者获益最佳15o德国学者报道，21例经新生儿筛查确诊的SMA(SMN223拷贝)患者首剂诺西那生钠治疗时间为生后1439d,治疗2年随访均能独走16o推荐对筛查确诊的SMN2为23拷贝的SMA患者，立即启动基因修正治疗，神经发育量表、电生理评估等可精准识别无症状者。随着基因修正药物在我国上市并纳入医保，更多的患者获益，也亟待探索我国SMA新生儿筛查及早期快速救治体系，建立基于罕见病的多学科诊疗模式，多学科合作，对筛查确诊患者快速分型、精准评估，对需要立即治疗的患者，力争在生后23周启动基因修正等特异性治疗，并给予营养、呼吸、运动、康复等多学科综合管理17;对不符合立即治疗者，每24周评估1次,确定启动治疗时间,最大程度减低疾病负担，改善患者的生活质量。参考文献（略）