2023围手术期脑健康建议：范围性综述.docx

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1、2023围手术期脑健康建议：范围性综述摘要：脑卒中、澹妄和神经认知功能障碍等是围手术期常见并发症很，是导致发病率和死亡率增加的原因。我们的目的是在范围性综述中描述和综合总结非心脏、非神经外科围手术期大脑最新健康指南。我们对2016年至2023年间发表的提供脑健康建议的文章进行了结构化搜索，其中包括以下并发症：围手术期卒中和术后神经认知障碍，后者包括术后澹妄和一系列术后认知功能障碍。我们根据子主题（卒中卒中、术后澹妄、术后认知功能障碍）、类型（披露/伦理/政策、预防、风险分层、筛查/诊断和管理）以及药物与非药物策略对建议进行了分类。我们注意到了来源国、作者的专业、证据等级（如有）以及建议间的一致

2、性/不一致性。提供了八份出版物提供了的129项建议：美国（n=5）,欧洲（n=1）、英国（n=1）。三份出版物（37%）对证据进行了分级，如下：建议、评估、发展和评估分级（GRADE）:Az30%;B、36%;C、30%;D、4%o我们确定了15个主题的42例一致建议（2篇出版物），包括风险因素识别、风险披露、基线神经认知测试、非药物围手术期神经认知障碍预防、预防围手术期神经认知障碍的术中监测、避免苯二氮卓类药物、卒中后推迟卒中择期手术，以及围术期卒中后的紧急成像和脑灌注的快速恢复。我们在7个主题中发现19个不一致建议，包括围手术期卒中预防的区域麻醉和监测、围手术期神经认知障碍的药物管理和术后

3、卒中筛查。卒中卒中我们综合了临床实践的建议，并强调了需要高质量证据来告知围手术期大脑健康最佳实践的领域。关键词：外科、手术、认知障碍、卒中、澹妄、脑部疾病。在资源丰富的国家中，老年人占麻醉和手术患者的37%o尽管麻醉药物对大脑的影响一度被认为只持续其药理作用，但麻醉和手术与短期和长期的神经认知后遗症有关，这使得手术后的认知恢复成为许多患者、家人和护理人员关注的问题，其可能受到神经并发症的损害，包括围手术期卒中、术后澹妄（POD）和术后认知功能障碍（POCD）。围手术期卒中卒中通常被定义为术后30天内发生的脑梗死。围手术期神经认知障碍是一个术语，用于包括术后澹妄和认知功能障碍。POD被广泛定义为

4、手术后几天内发生的急性和波动的精神状态改变，意识下降和注意力障碍。POCD是一个较老的术语，最近被延迟神经认知恢复和术后神经认知障碍诊断术语所取代，指麻醉和手术后12个月内神经认知测试的短暂或持续较差表现，可能由卒中、澹妄或其他神经功能障碍引起。总之，这些并发症是常见的，并导致了显著的发病率和医疗费用。接受非心脏、非神经手术的患者围手术期卒中的发生率在0.1%至1%之间;围手术期卒中患者的30天死亡率比未围手术期卒中患者增加8倍。在老年人中，POD和POCD的发生率估计分别高达65%和17%至43%围手术期卒中、POD和POCD的诊断虽然不同，但相互关联。例如，最近的一项研究发现，高达7%的患

5、者经历了围手术期的隐性卒中这些患者更有可能经历急性POD和长期认知能力下降。目前的研究已经确定了几种预防和治疗神经认知后遗症的围手术期策略，尽管与其他术后并发症相比，这些策略不太为人所知。最近，美国麻醉师学会围术期脑健康倡议以及各种临床指南都强调了术后神经并发症。这些指南的范围、方法和内容各不相同，而且没有一致的建议进行全面综合总结。我们的目的是通过结构化搜索来确定与非心脏、非神经外科手术后围手术期卒中、POD和PoCD相关的当代指南，并确定建议和出版物之间一致性和不一致性的主题和相关领域。其次，我们试图评估每项建议所使用的证据水平（如果有）方法：该范围审查的协议已于2023年5月18日在开放

6、科学框架上注册。2023年12月24日，我们对PubMed和23个相关医学会网站进行了结构化搜索，手动搜索的协会网站列表，查找2016年1月1日至2023年12月24日期间发布的与围手术期卒中、POD和POCD相关的指南。我们将搜索重点放在过去5年内的出版物上，以反映最新的指导。我们在PubMed搜索中使用了以下搜索策略：（围手术期标题或术后标题）AND（指南标题OR共识标题OR建议标题要么声明标题或者最佳实践标题AND（卒中标题或脑健康标题0R澹妄标题0R-认知标题0R神经心理学标题0R-神经病学标题/0-神经病学标题）。我们排除了对儿科患者（18岁以下）的建议，不提供临床护理建议的出版物，

7、以及与围手术期无关的出版物。我们收集了出版年份、地理位置、主要专业和以及作者的社会/医学机构。然后我们总结了每个出版物中的个别建议，并按子主题（卒中、POD和POCD）、类型（披露/伦理/政策、预防、风险分层筛选和诊断以及管理）、药理学和非药物策略以及护理阶段（术前、术中和术后）对建议进行分类。我们提出了哪些出版物提供了对证据质量的正式评估，并按质量对这些补救措施进行了分类，如最初文章所述，使用了建议的分级、评估、发展和评估（等级）框架，从A级到D级（A级表示进一步研究表明，进一步研究不太可能改变作者对效果评估的信心Q级表示任何效果评估都是非常不确定的）或使用美国心脏病学院/美国心脏协会的框架

8、从A级到D级（A级表示高质量的证据,来自1级受控的三层RCT）,Meta-分析高质量的RCT,或1RCT由高质量的注册研究所证实，以及I级至II级表示收益远远大于风险，I级表示损害）。我们注意到，在两个或更多独立出版物之间，是否一致或不一致。使用描述性统计来总结数据，所有数据分析都使用Rstudio统计软件完成。结果：我们的结构化PUbMed检索19篇文章，其中12篇被排除（1篇与包含的出版物有关的错误，1篇是重复的出版物，5篇是不涉及围手术期脑健康的出版物的副本，5篇没有为临床实践提供建议）。通过社交网站搜索，确定了另外3份相关出版物，其中2份因超出日期而被排除在外，因此，总共有8份出版物和

9、129项建议可供分析（Supp1ementa1digita1content2:Figureshowingstudyf1owdiagram）表1总结了8种出版物的特点。大多数指南（5/8,62%）来自美国。两项指南（25%）包括多个学科的作者，包括麻醉学、老年学、精神病学、放射学、神经病学、神经外科、护理和其他相关的卫生专业。而其余6项指南是由麻醉学和/或危重护理专家编写的。所列的建议摘要见图1o大多数建议(77/12960%)与围手术期卒中有关，最常见的建议类别是卒中预防(74/129.57%)o我们鉴定出66项非药理学建议(51%)、61项药理学建议(47%)和2项(2%)包括药理学和非药理

10、学建议。图1。建议的特点。从8份指南文件中对129份围手术期大脑健康建议进行了分类。一些建议适用于一组中的一个以上类别(即术前和术50%的建议(65/129)最常提及术前时期(图2)0大多数(5/8,62%)的出版物没有提供证据水平的评估，而只使用了专家共识。表2概述了作者提出的最高质量建议，即GRADEA或A级建议。在分级建议中，按证据的等级/级别分列的建议百分比为ao30%:B.36%:C.30%:D.4%o建议的一致性:表3总结了2份或2份以上出版物之间一致的建议,表4中不一致的建议。总体而言，33%(42/129)的建议在15个主题上是一致的，而15%(19/129)的建议在7个主题上

11、是不一致的。其余53%(68129)的建议是独特的，这意味着它们既不符合也不不符合其他建议。采用证据分级的建议中，一致的占45%,不一致的占38%,独特的建议占43%。53%(815)的主题包括来自一个以上地理区域的艺术家的建议，而其余的47%(715)来自一个地理位置(美国)。71%(57)的不一致主题来自1处以上的地理位置，29%(2)的主题来自同一地理位置(美国)。在一致性主题中，93%(1415)至少有1个分级推荐。平均而言，48%的一致性建议按照以下GRADE/1eve1分布进行分级:A,31%;B,37%;Cz37%;D,12%0所有不一致的主题(7/7,100%)至少有1个分级推

12、荐平均37%的不一致推荐被分级。分级不一致建议的GRADE/1eve1分布为AJ2%;B75%;CZ12%;Dz0%围手术期脑卒中：3篇文献就围手术期脑卒中提出了77项建议，其中有33项(43%)已进行分级。在围手术期卒中的披露、道德或政策方面有3项建议。一篇文章建议,高卒中风险患者在术前应了解其风险，另一篇文章建议与高风险患者及其家人讨论非手术替代方案。两篇文章建议通过识别围手术期的危险因素来进行风险分层。中风，包括评估近期或远期中风病史以及使用风险计算器。一篇文章建议不要在术前进行生理测试来评估脑血管脆弱性。图2所示。按亚型分类的预防和管理建议总结。来自8份指南文件的129项围手术期脑健康

13、建议中，57%与预防有关，13%与管理有关。这些建议进一步分为非药物（红色）和药物（蓝色）推荐和并发症类f11FMMI.1A(WA-HAH,NIAMff1Mw.BQMMWMef1MT1hMMBV(*4aHM关于政策，建议所有手术中心应考虑建立算法或某种有组织的方案，由卒中代码团队评估和治疗围手术期卒中患者。有53项围手术期卒中预防建议。其中三项在多篇文章中是一致的，如下：（1）择期手术应在缺血性卒中后推迟9个月（2）对于卒卒中险升高的患者，术中应维持正常血碳酸水平（3）持直接口服抗凝剂时不宜使用肝素桥接。相反，有4个不一致之处，在最佳预防围术期脑卒中的抗凝管理（2）脑卒中预防优先采用区域麻醉，

14、（3）脑卒中预防的最佳术中血压指标（4）预防脑卒中的最佳术中输血阈。超过三分之一的卒中建议（26/77,34%）侧重于抗凝药物、抗血小板药物和B受体阻滞剂的最佳围术期管理。预防类的其余建议是独特的，包括（1）患者的术前优化，（2）丙泊酚或吸入麻醉被认为对维持麻醉是安全的，对卒中风险没有差异，（3）一氧化二氮在广泛的手术人群中似乎是安全的。（4）鉴于美托洛尔增加卒中风险的证据，可以考虑术中使用其他天然B阻滞剂。有9条建议用于围手术期卒中的筛查和诊断。有一个一致的领域，即患者在怀疑卒中后应立即接受紧急成像。有两个方面不一致：（1）术中监测的使用，如经颅多普勒、区域脑氧合、，或用于早期卒中检测的脑电

15、图(EEG),(2)常规术后卒中筛查的使用。这一类别中的其他建议是独特的，包括建议在开始任何特定治疗前对疑似卒中进行紧急脑成像，以及在疑似大血管闭塞时进行紧急计算机断层扫描血管造影和弥散/灌注成像，以考虑血管内治疗。最后，有11条关于围手术期卒中治疗的建议。有一个一致的领域，即一旦发现围手术期卒中，应迅速恢复脑灌注。这一类别中的其余建议是独特的，主要涉及卒中管理的细节，包括开始对施用组织纤溶酶原激活剂(阿替普酶)的风险和益处进行多学科讨论，机械血栓切除术的使用、适当的调查、血压和血糖指标，以及其他干预措施的使用，如乙酰水杨酸、补充氧气和气管插管。POD和POCD:围手术期神经认知障碍的命名法在

16、我们的搜索期间不断演变；然而，大多数文章提到的是POCD,而不是延迟神经认知恢复和术后主要/轻微神经认知障碍的更新术语。因此，我们将这些统称为POCD,以便我们的综述总结保持与源文章的一致性。6篇文章中有52条建议与POD、POCD或两者有关。、在某些情况下,作者没有明确说明某条建议是否与POD、POCD或两者有关;因此，我们将这些统称为围手术期神经认知障碍:此类别中百分之四十(22/52)的建议已评分。POD/POCD的52项建议中有12项(23%)与风险、道德或政策的披露有关。具体而言，6篇文章中有4篇建议患者在术前告知他们患POD/POCD的风险。伦理建议的例子是，认知障碍患者应接受与无认知障碍患者相同的护理标准，护理人员和亲属应适当参与认知障碍患者的围手术期护理，包括允许陪同他们去