2023前列腺癌根治术后勃起功能障碍的应对策略.docx

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1、2023前列腺癌根治术后勃起功能障碍的应对策略摘要勃起功能障碍(erecti1edysfunction,ED)是前列腺癌根治术(radica1prostatectomy,RP)后最常见的并发症之一，其关键原因是术中不可避免的损伤勃起神经，并由此引发术后阴茎海绵体血管内皮、平滑肌和静脉闭塞机制的损伤。如何应对RP术后ED的问题成为当今泌尿外科的热点问题。本文通过查阅文献，从比较不同RP术式对ED发生率的影响，分析影响术后ED恢复的因素、阴茎康复概念及开展时机、术后ED的管理方法等角度进行综述，归纳总结应对RP术后ED的策略，以期为临床泌尿外科/男科医师提供参考,为改善患者术后生活质量提供思路。主

2、要内容前列腺癌是全球男性第二常见的肿瘤,由于前列腺特异性抗原筛查的广泛使用，越来越多的患者在疾病早期被发现，手术治疗的患者也年轻化，因此术后的生活质量已成为一个核心问题。前列腺癌根治术(radica1prostatectomy,RP)是局限性前列腺癌最常见的治疗选择，但它可能会带来如勃起功能障碍(erecti1edysfunction,ED)和尿失禁等并发症。如何管理RP术后EDz成为泌尿科/男科医护人员和前列腺癌患者广泛关注的重要问题。1、RP及其术后ED为了减少ED等并发症的发生,RP手术技术也在不断改良。Wa1sh和Donker在1982年第一次描述神经保留(nerve-sparing,

3、NS)技术，该技术在骨盆筋膜上平行于神经血管束进行前外侧切口，以避免损伤神经。在此基础上，泌尿外科医生手术技巧的提高，腹腔镜及机器人的应用均在不同程度上减少了ED的发生率。在过去的几十年里，随着新技术的引入，从而产生了侵入性较小的RP手术技术。腹腔镜RP(1aparoscopicradica1prostatectomy,1RP)和机器人辅助RP(robot-assistedradica1prostatectomy,RA1P)分别于1999年和2000年首次引入，机器人手术提供了10倍放大的三维视觉，仪器通过七度运动增强了灵活性，有助于进行更符合解剖学的手术，从而减少又姗经血管束的伤害。如今RA

4、1P已在全球范围内被广泛采用和普及，成为目前最常见的RP手术方法。1.1 RP手术类型对ED的影响目前，有三种可选择的RP手术：RA1P.1RP和传统开放式RP(openradica1prostatectomyzORP)o据大量文献报道，双侧保留神经、开放式或微创RP术后ED的发生率在24%66%之间。这些文献报道ED的发生率差异较大，可能与是否使用神经保留技术、单次与多次手术、术者的手术量、对ED的定义和随访时间等有关。虽然许多学者认为RA1Px1RP对术后勃起功能(erecti1efunction,EF)的保护优于ORP,但是在不同的回顾性，前瞻性，对照研究或荟萃分析中，三种技术指标的结果

5、比较尚无定论。Ba-Siri等在一项包括227400例RP患者的荟萃分析中表明,RA1P后ED的发生率明显低于1RP,但ORP和RA1P之间没有显著差异。1antz等则在一项大型前瞻性多中心对照非随机试验中显示，在4003例RP患者8年的随访中，比较了RA1P和ORP,发现RA1P组的ED并发症显著降低（66%vs70%然而,也有其他研究和荟萃分析表明RA1Ps1RP和ORP三种术式对术后EF的恢复无显著差异。Haese等在对10790例RP患者的研究中显示，RA1P和ORP在12个月时的EF恢复相似（分别为86.3%和80.3%）Cao等在他们的荟萃分析中显示，与ORP相比,微创技术（RA1

6、P或1RP）的结果,术后12个月的性能力恢复率分别为14.6%和20.3%,没有显著差异。因此，与RP患者讨论永久性或暂时性RP术后ED的真实发病率非常重要。另外需要强调的是目前尚无确凿的数据支持更好的特定手术技术（ORP,1RP,RA1P）来保留EFe1.2 影响RP术后EF恢复的因素留神经的根治性前列腺切除术（nerve-sparingradica1prostatectomy,NSRP）后EF的恢复与多种因素相关，包括患者年龄、术前EF、合并症（糖尿病，高血压，心血管疾病）、前列腺特异性抗原的高低、癌症分期、治疗前国际前列腺症状评分（internationa1prostatesymptom

7、score,IPSS）结果，保留神经的手术技术，外科医生的经验，术前血清睾酮水平，前列腺大小和术后因素，例如尿失禁和辅助治疗（放射治疗和激素治疗）。多个研究已经表明了影响NSRP术后EF恢复的多种不同因素中,最重要的因素是术前EF和患者年龄。ED的患病率随着年龄的增长而增加，6069岁的男性中在20%40%z70-80多岁的男性中在50%100%o因此,如果术前患有ED的男性不能期望其术后基础EF得到改善。一些研究者希望通过这些因素来预测RP术后ED的预后，例如Schmid等的研究表明前列腺的手术前磁共振成像可用于预测RP术后的EF恢复。也有人开发了诺模图来通过这些因素来预测RP术后EF的恢复

8、,以便与患者进行充分的术前沟通。值得注意的是，RP术后EF的恢复并不能确保术前性满意度的恢复。2、阴茎康复治疗概念和开始治疗时机RP术后ED的发生与术中不可避免的损伤勃起神经有关，这些损伤包括:勃起神经的直接损伤、牵拉伤、电灼伤、术后局部炎症等。这些损伤会导致勃起神经失用，神经源性的NO释放减少甚至消失，导致日间勃起和夜间自发勃起的减少或消失。缺少勃起将会使海绵体组织细胞长期处为氐氧状态，引起血管内皮和海绵体平滑肌的破坏，纤维组织增生，平滑肌小梁被胶原组织替代，从而导致静脉闭塞机制的缺失，最终发展成器质性ED,乃至阴茎萎缩。因此，在海绵体中维持适当氧气水平的策略已被认为在预防海绵体纤维化和ED

9、中发挥重要作用。阴茎康复治疗旨在抵消这些有害影响，刺激RP术后EF的恢复。阴茎康复治疗可理解为通过一种或多种干预措施，在海绵体神经恢复前，通过刺激勃起，维持海绵体内适当的氧水平，保护血管内皮功能，预防平滑肌损伤和海绵体纤维化，达到改善EF和减少阴茎短缩的目的。这些干预措施包括药物治疗、阴茎海绵体注射治疗(intracavernosaIinjection,IC1)、经尿道内给药治疗、真空勃起设备(VaCUUmerectiondevicezVED)x盆底肌肉训练(Pe1ViCf1OormUSC1etraining,PFMT)和有氧运动。但是目前没有特定的康复方案被广泛接受。尽管对于具体开始阴茎康复

10、治疗的时机尚无明确定论，一般建议患者尽早开始康复方案，如果能预防勃起组织的缺氧相关的不可逆结构变化，可能会获得更好的长期恢复结果。有学者建议开始康复治疗的时间是RP术后14周。一些学者甚至提出了在手术前改善氧合的理论益处，这将使手术损伤后勃起组织更具耐受性。一项使用他达拉非5mg/d的双盲、前瞻性、随机研究，一组术前2周开始，另一组则在保留神经的机器人辅助腹腔镜前歹U腺癌根治术(nerve-sparingrobotic-assisted1aparoscopicprostatectomy,NS-RA1P)后4周开始，在12个月时，两组患者EF的恢复率分别在80%和71%,没有显著差异。但作者仍然

11、倾向术前1次/d口服他达拉非5mg可能对康复有益。另一项前瞻性研究描述，与较晚开始的治疗组相比,NS-RA1P后较早开始使用5型磷酸二酯酶抑制剂(phosphodiesterasetype5inhibitors,PDE5I)的患者享有更好的EF恢复。158例RP患者在NS-RA1P治疗后接受超过2年的PDE5I治疗，分为术后立即(第12天)、术后早期(第3-14天)或术后晚期(第14天后)开始治疗。立即组EF的基线恢复率为43%,早期组EF为36%,晚期组为25%o最近的一项综述建议,对于术前EF正常的患者，PDE5I和VED作为一线选择JCI联合VED作为二线选择，并在手术后一个月开始，每周

12、至少3次康复治疗。如果康复无效，或者有严重的术前ED病史，假体则应该是下一个选项。Mu1ha11等发现，在RP术后6个月内开始干预的患者相对于6个月后开始干预的患者，国际勃起功能评分5(5-iteminternationa1indexoferecti1efunction,EF-5)评分显著更高(22vs16,P0.001),并且增加无辅助勃起和PDE5I辅助勃起。另一项系统综述认为手术前开始的治疗(PFMT,口服药物和VED)可能有助于EF恢复，患者和伴侣的持续信息传递也对性功能恢复有影响。3、RP术后ED的管理方法目前最常用RP术后ED的管理方法包括口服PDE51、VEDxICI治疗和假体植

13、入手术。3.1 口服PDE5IPDE5I被认为是术后RP术后ED的一线治疗，因为它们的安全性和有效性以及良好的耐受性，没有严重的不良事件，任何剂量和制剂的PDE5I都优于安慰剂。PDE5I抑制海绵体内皮细胞中的PDE5,增强一氧化氮(nitricoxide,NO)的作用。通过诱导CGMP的增加，使平滑肌松弛，从而增加流向阴茎的血流量，发生并维持勃起。然而启动CGMP合成需要神经激活，这就解释了为什么仅有0%15%的非NSRP治疗患者对PDE5I有反应,而NSRP治疗的患者为35%75%通常PDE5I在术后早期不是很有效，仅有12%的反应者，可能是因为术后海绵体神经失用症抑制了勃起能力，而这情况

14、可能需要长达1224个月才能恢复。最近一项包括2822例RP患者的荟萃分析发现每日按需使用PDE5I后，NSRP术后IEF评分和EF恢复显著改善。另一项纳入2711例RP患者的系统评价与安慰剂相比，在NSRP术后,PFMT和早期10Omg西地那非常规剂量(即每天或每晚1次)是提高EF恢复率的最佳康复策略。他达拉非是一种半衰期延长的PDE5I,是NSRP术后ED的有效且耐受性良好的治疗方法。使用他达拉非5mg已显示I1EF评分显著增加并减少阴茎短缩，表明可能有助于在RP术后保留神经后恢复EFoPDE5I最常见的副反应是短暂性头痛、潮红、头晕、消化不良和鼻塞。然而，仅有5%的患者因这些副反应而停药

15、。此外,使用PDE5I的禁忌证是同时使用含硝酸盐的药物，这可能导致严重的低血压，危及生命。第四次国际性医学咨询会(ICSM2015)宣布，使用PDE5I进行康复治疗比安慰剂效果更好，但是，有相互矛盾的数据和证据未能证明促进自发勃起的恢复。3.2 真空勃起装置(VED)VED为阴茎提供负压，血液被动流入海绵体充血，再使用阴茎根部的收缩环将血液保留在海绵体内，维持阴茎勃起。近年来，VED作为阴茎康复治疗的重要方法，在康复治疗时不使用收缩环，而是通过负压变化使阴茎反复充血锻炼，达到阴茎康复的目的。在不同海绵体神经损伤后ED大鼠的机制研究中已经表明：VED使阴茎海绵体充血肿胀和海绵窦扩张，通过抗缺氧，

16、抗细胞凋亡，和抗纤维化等机制保护平滑肌和内皮完整性，从而改善神经损伤后的EFo有临床研究发现，VED治疗可显著改善器质性ED患者海绵体动脉的峰值流速和血管直径。按需VED治疗在RP术后ED的患者中效果好(反应率从60%到92%不等)。使用VED的另一个好处是保护阴茎长度。阴茎缩短大约在RP术后48个月开始，到手术后12个月可以缩短12cm以上,每天使用VED有助于保持阴茎长度。ZiPPe的综述得出结论，在RP术后早期进行VED治疗，可促进了早期康复，保留长度，并可能更早恢复自然勃起。Feng等对273例RP术后ED患者的荟萃分析中也发现了这一点,该分析显示：在PDE5I治疗中早期联合VED治疗比PDE5I单独治疗更有优势，显著改善了EF和阴茎短缩。3.3 海绵体内注射(ICI)ICI通常用作PDE5Is使用失败后的二线治疗JCI常用的药物是酚妥拉明、前列腺素E1、罂粟碱单用或组合使用。IQ诱导海绵体小梁平滑肌松弛,导致动脉扩张，血液流入后勃起。IQ的