2023儿童神经肌肉病诊治进展与挑战.docx
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1、2023儿童神经肌肉病诊治进展与挑战摘要儿童神经肌肉病是一类影响儿童神经和肌肉系统的疾病,可能导致肌无力、肌肉萎缩、肌张力异常等症状,病因多种多样,常常致残和致死。近年在诊断和治疗上有很多新的进展,包括基因相关治疗、药物治疗、康复干预等。然而,仍然存在很多挑战和问题需要解决。只有通过不断的研究和投入,才能为患儿提供更好的治疗和支持,提高他们的生活质量。神经肌肉病(neuromuscu1ardisease,NMD)又称为运动单位病,常见于儿童,是一类影响儿童神经和肌肉系统的疾病,可能导致肌无力、肌肉萎缩、肌张力异常等症状,涉及运动单位通路上的各个部位。病因多种多样,常常致残和致死。针对儿童NMD
2、的临床和实验室路径,首先根据详细查体辅以肌酶谱、电生理(针极肌电图+神经传导速度+重频刺激)、影像学检查等明确病变部位,然后结合起病年龄、起病方式、起病症状、伴随症状、病程发展以及家族史等明确病变性质(遗传性、感染性、损伤性、炎症性、免疫性、代谢性、内分泌性、中毒性),进一步进行特异性检查(病原学、抗体、内分泌、毒物检测、代谢组学、病理、基因检测)明确病因。近年在诊断和治疗上有很多新的进展,包括基因相关治疗、药物治疗、康复干预等。然而,仍然存在很多挑战和问题需要解决。本文对近年来儿童NMD领域的诊疗进展做一综述。1诊断方法的进步1.1 基因测序技术的应用传统的诊断性检查包括神经传导速度和肌电图
3、,开放性肌活检。现在,通过对患儿基因进行测序,可以发现一些与儿童NMD相关的基因致病,性变异,为疾病的早期诊断和治疗提供了依据,包括二代测序等口-2。传统检查虽然不作为遗传性NMD确诊的必须,但是在某些情况下依然重要,比如遗传学分析结果与临床印象不符合、鉴别诊断或希望得到快速诊断等情况下。1.2 致病性抗体检测随着对疾病发病机制的认识,对吉兰-巴雷综合征(GUi1Iain-Barresyndrome,GBS)、慢性炎性脱髓鞘性多神经病(ChrOniCinf1ammatorydemye1inatingpo1yneuropathy,CIDP)3x重症肌无力(myastheniagravis,MG)
4、4x炎症性肌病5等致病性抗体的检测种类逐渐增多,逐步认识到血清抗体不等于致病性抗体,临床表型与致病性抗体相关,决定着免疫治疗的力度和策略。1.3 成像技术肌肉和神经根磁共振成像具有分辨率高、无辐射等优点,已经越来越多地被应用在NMD的诊断、鉴别诊断及随访等方面;超声检查同样为无创检查,尤其对于儿童患者,也可以作为诊断和鉴别诊断的重要依据。2疾病谱的变化2.1获得性NMD运动神经元病既往常见的脊髓灰质炎,随着疫苗的接种,几近消失,但是其他病毒如肠道病毒感染引起的急性迟缓性脊髓炎仍然散发8。周围神经病变病因复杂,除原发性遗传性周围神经病,需要考虑继发14周围神经病和获得性周围神经病。获得性病因中,
5、急性起病多注意损伤(如产伤等,需要注意遗传性压力易感性周围神经病);亚急性起病需要考虑感染(婢麻痹)、免疫(GBS、CIDP);慢性病程要注意中毒、肿瘤、药物、系统性疾病等累及周围神经,如重症患儿周围神经病,慢性肾脏病,内分泌疾病如糖尿病,维生素缺乏,肿瘤如淋巴瘤、神经纤维瘤病,结缔组织病如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮,中毒包括药物中毒,如抗肿瘤药物、抗生素、抗真菌药物、抗病毒药物,重金属,杀虫剂、灭鼠剂,有毒植物等。随着儿童糖尿病发病率逐年增加,其周围神经并发症需引起重视,一项系统综述对过去15年发表的研究进行GRADE系统评估9,研究儿童和青少年1型糖尿病中糖尿病周围神经病变(diabet
6、esperiphera1neuropathy,DPN)和心脏自主神经病变的患病率,共确定了758项研究,最终49项研究纳入本系统综述。得出可能的DPN患病率在13.5%62.0%;亚临床DPN患病率在22%88%;确认DPN患病率在2.6%11.0%9o主要危险因素是高血糖/HbA1C年龄、糖尿病持续时间、其他微血管并发症的存在、腰围/身高比、血脂水平和血压9。因为无特异治疗方法,强调早期识别风险因素以预防此并发症的重要性。2.2新发NMD2.2.1 新型冠状病毒感染(CoV1D-19)相关NMD自2023年以来,C0VID-19相关的新发NMD受到了研究者的关注,主要为GBS和横纹肌溶解/免
7、疫介导坏死性肌炎两大类10。在NMD患者群体中,C0VID-19的发生率较整体人群低,而糖尿病、高血压及NMD严重程度是感染后不良结局的危险因素11。对于合并C0VID-19的MG患者,不良预后相关因素主要为低用力肺活量值、长期使用糖皮质激素史、肿瘤合并史及近期美罗华使用史。2.2.2 免疫检查点抑制剂(immunecheckpointinhibitors)相关NMD随着肿瘤靶向治疗的进展,该病发病率逐渐增高,主要包括周围神经、神经肌肉接头和骨骼肌受累,多为GBSxMG及心肌炎/心肌病(三者常常并存于同一患者)。一项系统综述和荟萃分析评估了肿瘤学中新的免疫疗法引起的医源性NMDr这些疗法抑制了
8、调节免疫反应的免疫检查点12。3治疗新进展如今,已经有一些新型药物用于治疗儿童NMDz这些药物可以改善患儿的症状和生活质量。3.1 酶替代治疗已有多种溶酶体病可进行酶替代治疗,为患者提供所缺乏的酶,能使其代谢和病理异常得到逆转。累及神经肌肉的包括糖原累积病型,也称为庞贝病(PomPedisease)以及法布雷病,相关酶替代治疗均已应用于临床,而且在不断更新。重组人类酸性-葡萄糖苜酶(rhGAA)(注射用阿糖首酶CO是目前各型庞贝病患儿最有效的治疗方法,但存在疗效不能完全满意、半衰期短、可能出现抗rhGAA抗体、不能透过血脑屏障等缺点。近期,一项采用ava1g1ucosidasea1fa治疗晚发
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