连锁总部注销申请表.docx

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药品零售企业许可（连锁总部注销）申请表申请单位：（公章）填报日期:企业基本情况企业名称注册地址统一社会信用代码经营方式企业联系人及电话经营范围仓库地址受托储存配送企业名称受托储存配送企业仓库地址法定代表人企业负责人质量负责人许可证号效期起止日期药店总数人员情况职工总数从事质量管理验收养护人员总数药学技术人员数执业药师从业药师驻店药师中药学专业技术人员其它经资格认定的药学技术人员总部药店仓库面积(m2)总建筑面积常温库面积阴凉库面积验收养护室面积冷库容积(M)营业场所及辅助办公用房(m1)营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注药品经营许可证注销理由(原因)药品零售连锁企业下属药店基本情况序号药店名称地址企业法定代表人企业负责人质量负责人许可证号许可证有效期药店是否变更为单体店联系人及电话