药物临床试验伦理审查申请表.docx

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药物临床试验伦理审查申请表试验项目名称临床分期主要研究者药物名称剂量申办者单位CRO公司联系人电话需提交的材料1临床研究方案（注明版本号/版本日期）口是口否2知情同意书（注明版本号/版本日期）口是否3招募受试者的材料（注明版本号/日期，包括广告、海报等）是口否4其他需提供给受试者的材料（如受试者日记卡和其他问卷表、保险证明等）口是口否5研究病历/病例报告表（注明版本号/版本日期）口是口否6研究者手册（注明版本号/版本日期）口是否7主要研究者简历（最新，签名和日期）口是否8国家药品监督管理局临床试验通知书口是否9申办企业资质证明材料口是口否10药检报告口是口否11组长单位伦理委员会批件（如为参加单位）口是否12其他材料（请如实列出）申请人（研究者）签名年月日伦理委员会接收人签名年月日