眼科诊疗规范.docx

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1、眼睑手术一、睑内翻矫正术（一）Hotz睑内翻矫正术【适应证】睑板肥厚及结膜瘢痕所致的上睑瘢痕性内翻广泛倒睫。【手术要点】1 .表面麻醉及穹隆部和皮下浸润麻醉。2 .将金属垫板置于上睑下方结膜囊内，拇指及食指固定睑皮肤。3 .在睑缘上3mm平行于瞳缘切开睑皮肤及眼轮匝肌，分离暴露睑板，可切除部分眼轮1肌。4 .用刀片削薄睑板，注意勿切通，睑板上缘可稍厚以便缝固定缝线。5 .以2号丝线作3根固定缝线，均匀安置在切口中央、内侧及外侧。缝线由切口下唇穿入,横行穿过睑板上缘，再从切口上唇穿出。穿过睑板的位置与所欲矫正的程度有关，位置愈高，矫正作用愈大。依次结扎，先结扎一扣，以观察矫正程度及睑缘弧度是否满

2、意，必要时可重新缝合。6 .固定缝线之间作皮肤间断缝合。【术后处理】术后第2天换药，根据矫正效果，于术后第5-7天拆线。（二）睑内翻缝线术【适应证】先天性下睑内翻。痉挛性睑内翻，不伴睑板肥厚及结膜瘢痕者。【手术要点】1 .表面麻醉及穹隆部和皮下浸润麻醉。2 .依内翻程度作3-4对褫式缝线，从穹隆部进针，斜行从近睑缘部皮肤出针，每对褥线结扎时垫以细棉卷，结扎缝线使眼睑轻度外翻，涂抗生素眼膏，眼垫遮盖。3 .对于内翻重者，可合并作睑板下沟处睑板切开或作睑缘灰线切开，以增强手术效果。【术后处理】术后第2d换药，并可去除遮盖。术后第7d拆除缝线。二、睑外翻手术（一）老年性睑外翻矫正术【适应证】老年性眼

3、轮匝肌及皮肤松弛引起的下睑外翻。【手术要点】1 .表面麻醉，下睑皮下及下穹隆结膜浸润麻醉。2 .下穹隆放置金属垫板，以尖刀于睑缘灰线处将下睑剖为二层，外层为皮肤和肌肉，内层为睑板和结膜，深达睑板上缘。3 .根据下睑外翻程度，从内层剪去不同大小的三角形睑板及结膜，三角形底边在睑缘处。4 .从外眦部沿睑缘剖线向颗侧的延长线切开皮肤，其长度与剪除的三角形睑板底边长度相等，于切开皮肤的外侧端向下作2倍长的皮肤切开，并由此切开的下端与外眦连线作皮肤切开，将此倒三角形皮肤切除。5 .切除外侧下睑缘和睫毛，其长度与外眦部向颗侧的皮肤切开长度相等。6 .依次缝合内层睑板缺损三角区及游离皮瓣，将皮肤缺损倒三角形

4、底边两端缝在一齐，使下睑皮肤拉紧。【术后处理】单眼加压包扎，术后第5d拆结膜侧缝线，第7d拆皮肤缝线。（二）皮瓣转移法睑外翻矫正术【适应证】范围不广泛的瘢痕性睑外翻。【手术要点】1 .表面及术区皮下浸润麻醉。2 .彻底清除皮肤及皮下瘢痕组织。3 .睑缘缝合。4 .于邻近正常皮肤区作略大于皮肤缺损区的皮瓣，转移至缺损区，间断缝合。供皮区向周围分离后间断缝合。【注意事项】1 .皮肤及皮下组织的瘢痕应彻底清除，以充分矫正外翻。2 .术后第2d换药，第Iod拆线。睑缘缝合至少2月后剪开，以防皮瓣收缩。3 .皮肤瘢痕广泛者，从耳后或上臂内侧皮肤取全层游离皮瓣，植于缺损区。三、上睑下垂矫正术（一）提上睑肌

5、缩短术【适应证】1 .提上嗡肌功能在4mm以上的先天性上睑下垂。2 .提上睑肌功能较差者也可试行此术。【手术要点】1 .儿童全麻，成人用表麻、皮下、眼轮匝肌及结膜下浸润麻醉。2 .标记皮肤切口位置，一般在重睑处，或睑缘上方3-4mm.3 .睑缘上2mm作皮肤睑板牵引缝线，上穹隆顶点作黑色丝线标记缝线。4 .翻转上睑，在上穹隆结膜外侧作一小垂直切口，用虹膜恢复器将结膜与其下的Mmier肌进行钝分离，直至穹隆顶端。5 .上睑复位后作皮肤及眼轮匝肌切开，切口与睑裂等长，暴露睑板及眶膈。6 .从睑板上缘沿提上睑肌前面向上方剥离约IOmm,在距睑板上缘约3mm处的提上睑肌上安置3条牵引缝线并分别结扎。于

6、睑板上缘剪断提上睑肌。拉牵3条牵引线，沿提上睑肌前后面向后上方分离，使该肌充分游离。7 .在直视下剪开提上睑肌伸向内外眦的两个角，注意勿损伤泪腺及上斜肌肌腱。8 .向下牵拉提上睑肌，在欲截除处作标记线（相当于睑缘上3mm）。用双针白丝线，一针先于睑板中央部，睑缘上3mm水平穿过睑板约3mm,深达睑板1/2厚度，此针应较牢固，然后向下牵拉提上睑肌，将双针分别自标记线中央穿出；以同法在内、外1/3处各缝一针，将每对缝线分别结扎，先打活结，以便观察上睑上提高度及睑缘弧度是否合适，如不满意可作相应矫正，使上睑缘恰在角膜缘上方2mm处，然后结扎。剪除多余的提上睑肌。9 .间断缝合皮肤切口，其中3-4针穿

7、过睑板及其前的提上睑肌，以便形成重睑。10 .于上睑缘上3mm作上睑中央皮肤牵引缝线。结膜囊内涂抗生素眼膏。将牵引缝线向下牵引并固定在面颊上。轻度加压包扎单跟或双眼。【术后处理】1 .术后第二天换药。2 .注意角膜情况，防止发生暴露性角膜炎。3 .术后7d拆皮肤缝线。结膜手术翼状禽肉切除术【适应证】1 .进行性翼状禽肉。2 .翼状衡肉头部遮盖部分瞳孔影响视力者。3 .翼状凿肉影响眼球运动者。4 .影响美容者。【手术要点】1 .表面麻醉及蜀肉下浸润麻醉。手术应在手术显微镜下操作。2 .沿禽肉所在部分角膜缘部，平行角膜缘剪开结膜，向鼻侧分离，将其与变性禽肉组织分开，直至半月皱裳。3 .用有齿镒夹住

8、循肉头部，从其边缘外处作浅层角膜划切，由此连同窗肉作角膜浅层板层剥离，直至角膜缘部，然后继续将符肉与巩膜分离。4 .提起禽肉头部，将头部及体部一并剪除，注意勿损内直肌。5 .将结膜创缘作内侧卷边缝合，固定于角膜缘后3mm的巩膜上。6 .也可将凿肉头部转移。将游离的凿肉，用线将头部由结膜下穿入，由穹隆部结膜面穿出，使之被移植到球结膜下。7 .对于凿肉切除后，巩膜面裸露面积大者，可作自体角膜缘组织移植术。从患眼或健眼颍上方取带有角膜缘组织的结膜瓣，用10-0尼龙线将结膜瓣与球结膜切口对位缝合于巩膜表面。【注意事项】1 .结膜和结膜下变性组织必须彻底清除。2 .刮除角膜表面粘连组织，勿伤及前弹力层和

9、角膜基质，以防术后形成瘢痕。3 .术后滴抗生素眼液，待角膜上皮修复后，再用地塞米松眼液至炎症消退，以防复发。4 .术后5-7d拆线。角膜激光手术准分子激光角膜切削术（一）激光屈光性角膜切除术（PRK）用于改变曲率，在角膜中央部进行激光切削。【适应证】近视、远视、散光。【术前检查】1 .视力：需检查裸眼视力及矫正视力。2 .屈光状态：需进行散瞳验光及显然验光。3 .眼前节及眼底检查。4 .测量眼内压。5 .角膜特殊检查：用超声测厚仪测量角膜不同部位的厚度，包括中央部、旁中央部、周边部、角膜缘部。角膜地形图检查。角膜曲率计测定角膜曲率。角膜内皮镜检查，了解角膜内皮细胞的情况。6 .用A型超声测定眼

10、球长度。7 .测量角膜直径。【手术方法】1 .术前应向患者讲清手术中的问题，使其充分理解，积极配合。并且使其对声波、震荡波先予以熟悉。2 .常规消毒、铺巾，同眼前节手术。局部滴以表面麻醉剂。3 .在切削直径范围内去上皮：用干燥纤维海绵或虹膜恢复器机械刮除上皮细胞层。4 .定视轴中心（同RK手术）。5 .激光切削：因准分子激光仪与电子计算机协同工作。每例患者的屈光状态都在术前输入电脑中。经电脑软件处理后，屏幕显示该例患者应进行激光切削的各种数据。术者只要通过手术显微镜保持患眼视轴居中，在很短时间内（根据激光仪的功能不同，自数十秒至1-2min）完成切削手术。6 .结膜下注射抗生素与糖皮质激素，结

11、膜囊涂以消炎膏，眼部垫盖包扎后结束手术。【术后处理】1 .术后因角膜上皮缺损，患者有疼痛感，给予镇痛或镇静剂以减轻症状。2 .术后第1周内每日复查，观察上皮愈合情况、有无感染迹象等。3 .抗生素滴用到局部上皮愈合后停用。4 .糖皮质激素应继续滴用，以减轻局部炎症反应，有利于胶原纤维的重塑。5 .定期追迹观察：需定期追踪观察患者的视力（裸眼及矫正视力）、屈光状态、眼内压、眼前节及眼底。注意角膜的透明性、光滑性、角膜前表面的曲率、角膜地形图的变化、角膜内皮细胞的改变等。【手术并发症】1 .角膜雾浊（Haze）：在角膜被切削后的创M修复过程中有上皮下成纤维细胞增生及胶原纤维重塑现象。临床上有程度不一

12、的HaZe发生，滴用皮质醇可以减轻。2 .青光眼：部分患者在长期滴用糖皮质激素后可发生激素性青光眼，应予重视。可改滴用氟美龙眼药水，或非激素类抗炎眼药水。3 .最佳矫正视力下降：多因激光切削时偏离中心出现散光，或出现“中心岛”所致。4 .屈光效果欠矫或过矫：此现象较RK手术明显改善，但患者仍以低、中度近视效果为佳5 .效果回退现象：在创口愈合后，屈光不正的矫正程度可稍有回退。一般在半年至一年后效果基本稳定。（二）激光原位角膜磨镶术（1AS1K）【手术适应证】中高度近视。【相对禁忌证】角膜厚度薄于450n者不宜行此手术。【手术方法】用电动微型角膜刀或手动微型角膜刀将角膜浅层切下或连一带蒂角膜瓣后

13、，在角膜床上用准分子激光切削（按参数表的设计数据），最后将角膜瓣复位。此种术式因矫正屈光度数大，表面上皮细胞及BOWmann层未受损，患者术后无痛苦，也不出现Haze,是当前最受医师与患者欢迎的术式。抗青光眼手术【手术目的】高眼压仍是青光眼致盲的主要因素。采用手术方法降低眼压，停止或延缓视乳头和视野损害的进展以保持和挽救视功能。【手术选择】根据病情选择抗青光眼手术，手术一般可分为以下几类：1 .解除瞳孔阻滞主要用于闭角型青光眼及部分继发性青光眼。手术有：虹膜周边切除术、虹膜节段切除术、激光虹膜切开术等。2 .建立新的眼外排水途径对已有永久性周边前粘连或小梁功能已遭损害者做滤过手术。如小梁切除术

14、、虹膜嵌顿术、巩膜灼滤术、巩膜下深层巩膜咬切术、房水引流植入物。主要用于开角型青光眼、慢性闭角型青光眼及非瞳孔阻滞性继发性青光眼。3 .建立新的眼内引流途径睫状体剥离术。4 .疏通原排水途径房角切开术、外路小梁切开术等。主要用于先天性青光眼。5 .减少房水生成如睫状体冷冻、睫状体透热术、经瞳孔或巩膜睫状体光凝术、高强度聚焦超声波睫状体破坏术等。用于绝对期或近绝对期青光眼。【术前准备】术前充分了解病情，如青光眼类型、房角、视乳头陷凹、视野、眼压控制情况及以往治疗情况，以便正确选择术式及术时是否需用抗代谢药物，并要了解有无糖尿病、高血压、心脏病等全身性疾病并作相应处理。如急性发作期刚过，最好在高眼

15、压引起的炎症反应消退后再做手术。术前1天冲洗泪道。睡前服戍巴比妥钠0.1mg。术前1小时口服安定5mg,肌注止血剂。如眼压控制不满意者，术前20%甘露醇250-50Om1静脉滴注。【麻醉】一般用局部麻醉。儿童及不能配合或精神障碍患者应用全身麻醉。周边虹膜切除术【适应证】原发性闭角型青光眼（临床前期、前驱期及间歇期）。【手术要点】1 .做上直肌牵引缝线，作一以穹隆为基底的结膜瓣。在角膜缘后界前1/3处做一与角膜缘平行的垂直切口。长度约。内外口要一样大小。2 .切通前房后，随房水流出的同时虹膜随之膨出。如虹膜未膨出，轻压切口后唇，虹膜即能膨出。用虹膜锻子夹住虹膜根部。用虹膜剪紧贴切口平面剪除虹膜。虹膜恢复器从切口处向角膜中央轻轻按摩，虹膜即复位。瞳孔呈圆形，通过透明角膜可见虹膜周切口。如角巩缘切口很整齐并闭合良好可不缝，否则缝合一针。将结膜瓣整平遮盖切口。结膜下注射地塞米松2.5mg（庆大霉素2万U）。术后一个月复查房角。小梁切除术【适应证】原发或继发性开角型、闭角型、慢性闭角型、混合型及先天性青光眼。【手术要点】1 .做上直肌牵引缝线。2 .做穹窿为基底或以角膜缘为基底的结膜瓣。3 .巩膜