湖北省单独支付药品复查评估表.docx

上传人：lao****ou

文档编号：744062

上传时间：2024-05-05

格式：DOCX

页数：1

大小：14.59KB

《湖北省单独支付药品复查评估表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《湖北省单独支付药品复查评估表.docx（1页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

湖北为单独立W柘舄裒杂碎您表评估日期：年月日姓名性别年龄身份证号参保属地市区（县、市）参保类别职工医保口居民医保口其他家庭住址联系电话双通道定点医疗机构双通道定点零售药店申请人（患者本人）签字以上内容由患者本人或监护人填写疾病诊断使用单独支付药品名称单独支付药品使用起始时间（本年度）年月日评估周期每月/次双通道定点医疗机构意见第次评估下一次评估评估结论：1、是否需继续使用该药C2、用法用量是否应当调调整前的该药用法用:日期：年月H:是否豫口是否,:调整后的该药用法用）S：责任医师签章：医院医保管理部门盖章：年月日注：1、本表一式三份，申请人、双通道定点医疗机构和医保经办机构各持一份，妥善保存备用。2、单独支付药品复查评估需提供的材料：本表、相关病历资料或检查资料、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡。

文档加载中……请稍候！
如果长时间未打开，您也可以点击刷新试试。

下载文档到电脑，查找使用更方便

3 金币 0人已下载

下载	加入VIP,免费下载

版权申诉 word格式文档无特别注明外均可编辑修改；预览文档经过压缩，下载后原文更清晰！ 立即下载

配套讲稿：: 如PPT文件的首页显示word图标，表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
特殊限制：: 部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片，仅作为作品整体效果示例展示，禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
关键词：: 湖北省单独支付药品复查评估

第一文库网所有资源均是用户自行上传分享，仅供网友学习交流，未经上传用户书面授权，请勿作他用。

关于本文

本文标题：湖北省单独支付药品复查评估表.docx
链接地址：https://www.001doc.com/doc/744062.html