最新：肝移植超声临床实践指南（2023版）.docx

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1、最新：肝移植超声临床实践指南（2023版）摘要肝移植是目前治疗终末期肝病的唯一有效方法。超声检查具有无创、便捷及可实时动态显示图像的优势，已经成为肝移植手术全程管理过程中首选的影像学评估手段之一。为进一步规范肝移植手术前后的超声检查，中华医学会超声医学分会、中国医师协会外科医师分会、中国医师协会介入医师分会及上海市医学会超声医学分会等机构组织全国肝移植领域包括超声科、肝脏外科、介入科等多学科专家，结合目前肝移植超声诊治研究的最新实践，制定了肝移植超声临床实践指南（2023版），内容涉及超声评估移植肝供体、受体，移植肝术中超声检查，术后并发症超声评估，超声在儿童肝移植中的应用以及超声引导下的移植

2、肝穿刺活检及治疗，旨在推动中国肝移植超声的规范检查。肝移植是目前公认治疗终末期肝病的唯一有效方法11近年来肝移植术及相关技术飞速发展，肝移植后长期存活率不断提高。超声检查具有无创、实时、可动态显示胆管、血管及血流动力学变化等优势，已经成为肝移植手术全程管理过程中首选的评估手段之一。常规超声与超声造影、超声弹性成像、三维超声等新兴技术的联合应用又将肝移植超声评估水平显著提升到一个新的水平2-6近年来，美国肝病学会、美国移植学会、欧洲肝病学会等机构陆续发表或更新了活体肝移植、成人肝移植临床实践指南，其中部分涉及超声对肝移植术前、术后不同阶段的评估，但不够全面。肝移植在我国起步相对较晚，肝移植超声应

3、用的临床研究和规范推荐也不能满足实际需要。2019年1月中华医学会器官移植学分会公布了中国器官移植超声影像学诊疗技术规范（2019版）。2019年4月中华医学会器官移植学分会组织全国肝移植临床专家，针对肝移植术后并发症的诊断与治疗，制订了中国肝移植术后并发症诊疗规范（2019版）7（表1）。随着超声技术在肝移植手术中应用日益广泛，近年来国内、外出现了越来越多符合循证医学原则的高级别证据。为进一步规范我国肝移植超声影像学的应用，中华医学会超声医学分会、中国医师协会外科医师分会、中国医师协会介入医师分会、上海超声诊疗工程技术研究中心、复旦大学超声医学与工程研究所、中国医学装备协会超声装备技术分会及

4、上海市医学会超声医学分会等机构组织全国肝移植领域包括超声科、肝脏外科及介入科等多学科专家，结合目前肝移植临床诊治和研究的最新实践，制定了本指南，旨在推动中国肝移植超声检查实现规范、高质量发展的目标。1献至2023全球已发去肝移依指南及诊疗规薇中行英矮小内客的用述名体出版*ft是古影成不，；主内容出苗小称桁肝中应用的相美内容Mmn川H文MttttM吴国肝善检指2013公.英W-M余金Wi1Wtft#.Wttfttt节植E管理&向心动由N侪受体心功鹿；名HW肥小片新。种Ia蒸只作力讨IA珞粒M的影作方法之靛提心相关内而未彩或加松意处202MC间M移Nig球*RffiAw2015欧洲野癌。究学会/1

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6、妮佛项的肝称怖&疗祖麴,无船赤方法遗扑及液程始分.未影成修林意她23中国肝瞥欣术后2答*徐方妮2019中隼解学会器官称帧学分会无够做肝小后并超小可除东移物肝机管片发格If1MM出助4B.UHIf1校吼珍斯册由只作为泞侪件的肝的影律方法之减人体介绍各H发前用像图&宽.珍断尔据及81小加美术治IO中国野肉W肝移2023中年国学会外内学分会外科f术学缈及移输学Jf1超m可if彷M动收、门1收.IFtt*ff1zttH4rffA肝断防金件,肝歼堆化内容的限15寓式的移植.并上只作力博必移M肝的影像力法之裱援及.未川体用证小俅图入现及论%依据28r管并发。诊治北共W（2023ttrf2023中华IX学会

7、葬盲f卡用管RjWUff1f*Wtt发往出出可作为林然术口从期对动脉及门静修的首选悔介r内：应川那田及旭水造影可谓体肝动脉.“舲脉及IHf1M*i液情猊.川斯寺无并发痉内容M联于IH样植出于末期.*ff1虻餐属&*If并发力治疗阳隹.A提供具体M小可你方法20一、检索策略和推荐意见形成本指南制定采取了以下的文献检索策略：首先使用PUbMed和EmbaSe等国际医学主流医学文献数据库，以英文关键词TiVertransp1antationwtransp1antedIiVer和U1traSoUnd”等为检索词进行检索。同时，为了保证准确性和全面性，进一步使用中国知网、万方数据库等中文文献数据库，以移

8、植肝、肝移植、超声为关键词进行检索。对于筛选出的大量相关文献，根据文献的质量、可靠性和实用性进行筛选和评估，最终选取了符合指南编写要求的、最具代表性和价值的文献进行分析。本指南是在综合文献基础上，结合编写组专家们长期的临床实践经验形成。通过专家投票方式产生推荐意见，投票过程如下：对于每条意见，专家可选择同意/不同意/弃权；计算参与专家所投同意票所占的百分比：当百分比95%时，认为是一致同意；在75%95%时,认为是广泛同意。指南采用牛津循证医学中心分级2011版来执行证据分级，结合GRADE系统的指导原则【8】对推荐意见赋予相应的推荐强度（表2、3）表2本指南证据水平分级及依据耀依据小采用了公

9、认参考标准和肓法的横断面研究的系统综述2采用了公认参考标准和盲法的单个横断面研究3非连续性研究,或未采用公认参考标准的研究病例对照研究,或采用低质量或未采用独立参考标准的研究基于机制的推理及假说表3本指南推荐强度分级及依据推荐强度内容依据强推用确信r预指嗨利火丁辟行岛质城的研究证据;研究结果致性隹.几乎没例外;和（或）专家组成员同意中等程度推荐估计干预措俺利大广弊有较好的研究证据支持;研究结果基本一致,有轻柒和（或）少数例外;对研究质Irt存在轻微或少IrtIf试；和（或）令家组成员同意弱推荐利弊不确定研究证据4限;研究结果较一致.但行政要例外;对研究质随存在Sft要疑虑;和（或）专家组成员同

10、意二、仪器设备（-）成像设备常规腹部彩色多普勒超声诊断仪即可满足肝移植超声检查临床需要，推荐配备超声造影、弹性成像、肝脂肪定量、彩色多普勒能量图和超微血管成像等功能及软件。肝移植术前及术后超声检查常规采用凸阵探头，频率35MHze儿童,尤其是婴儿和低龄儿童，可选用频率49MHz线阵或47MHz凸阵探头。肝移植术中超声一般选择频率5-12MHZ的术中探头。术中超声检查前仪器应清洁消毒，术中超声探头及导线均套以医用无菌保护套或低温等离子灭菌消毒后方可使用。（二）成像技术及调节1 .二维灰阶成像：选择合适的频率、增益、深度、焦点、动态范围、帧相关等参数优化肝脏超声图像的清晰度和分辨率。肝移植超声一般

11、使用90%100%的声输出功率,机械指数（mechanica1index,MI）为1.01.2,肥胖或脂肪肝患者可适当调低探头频率。2 .彩色多普勒血流成像：选择合适的彩色信号阈值、增益、壁滤波、取样框、余辉等参数，以达到能敏感显示感兴趣区血流而尽量减少彩色溢出。彩色多普勒速度标尺通常调低至10-20cm/s,余辉设置可适当增高。3 .脉冲波多普勒成像：选择合适的增益、壁滤波、速度标尺、基线等参数，以达到能敏感显示感兴趣区血流信息而不出现频谱溢出和折返。一般取样容积为24mm,血流方向和声束夹角不超过60oo4 .超声造影：临床应用于移植肝的超声造影剂（u1trasoundcontrastag

12、entzUCA以SonoVue（声诺维，意大利Bracco公司泳口Sonazoid（示卓安，美国GE药业）为主。使用SonoVue检查移植肝推荐MI为0.06-0.10,剂量为每次2.4m1混悬液;Sonazoid选择MI为0.18-0.22,剂量为每次0.0151混悬液kg0超声造影检查时,静脉内注射UCA的剂量需要考虑以下几个因素而作调整：（1）评估移植血管的通畅性时，UCA使用剂量可低于肝占位性病变检查时;（2）根据不同超声仪器和相关造影成像技术调整UCA用量；（3）选择高频率超声探头时，可使用比低频率超声探头检查时更大剂量的UCA,但一般不宜超过2倍；（4）根据儿童的年龄或体重调整UC

13、A用量。国内SonoVUe适用人群为18岁以上成人，但2016年美国FDA已批准同类造影剂1umason（意大利Bracco公司）用于儿童肝脏检查。可以重复推注UCA16-18，但总剂量不超过4.8m1119。5 .超声弹性成像：在肝移植方面临床应用最广泛的超声弹性成像技术为剪切波弹性成像（shearwavee1astography,SWE）o检查应根据具体设备的质控参数进行适当调整，包括感兴趣区大小、测量区域和弹性量程等。超声弹性成像检查时患者需避免Va1sa1va动作。6 .其他：当移植肝血管严重狭窄时，可进一步采用脉冲多普勒成像评估血管狭窄的严重程度。当血流速度极低时，彩色多普勒能量图和

14、超微血管成像技术可作为彩色多普勒血流成像(co1orDopp1erf1owimaging,CDFI)的补充,用于捕捉低速血流信号。三、操作人员要求进行肝移植超声检查的医生需具有医师执业证书，具有中级及以上专业技术任职资格，熟练掌握肝脏超声检查技术以及仪器设备的操作及调节。在独立担当肝移植超声检查工作前，应先观摩本领域专家进行的肝移植超声检查，获得相关经验，然后在该方向进行严格专业培训、考核，从而掌握肝移植超声检查的操作规范、主要评估内容及注意事项。此外，操作人员应熟悉并掌握超声造影、超声弹性成像等技术在肝移植相关检查中的应用。四.操作规范(-)患者准备肝移植超声检查无需特殊准备。小儿需安静状态

15、下检查，必要时给予镇静剂。对肝移植患者行超声引导下介入操作前需要准备的内容包括：检查凝血功能、血常规，停用抗凝药物或减量，嘱患者练习憋气，必要时镇咳。（二）检查方法超声检查采用仰卧位及左侧卧位为主，必要时右侧卧位，偶尔半卧位或坐位。常规使用消毒型耦合剂，避免接触伤口，不可避免接触伤口时需套无菌隔离套，防止伤口感染。超声检查移植肝时主要观察断面如下：1 .肝左叶斜断面：显示门静脉左支及矢状段的工字形结构。2 .右肋缘下斜断面：显示肝膈顶区、肝右静脉、肝中静脉、门静脉左支、门静脉右支。经第二肝门斜断面显示三支肝静脉汇入第二肝门。3 .肝右叶肋间斜断面：显示肝右叶、左内叶和尾状叶，第一肝门，第二肝门，肝右叶门静脉分支、肝右静脉及肝中静脉。其中经第一肝门斜断面为评估移植肝管道吻合的重要断面。4 .肝-右肾矢状断面：显示膈肌上下有无胸腔积液、腹水。五、肝移植超声检查的适应证与禁忌证（-）适应证1 .肝移植术前超声评估：包括（1）供体肝脏评估：肝脏有无良、恶性肿瘤等局灶性病变和肝纤维化、脂肪肝和血吸虫肝病等弥漫性病变