手足口病个案调查表(普通).docx

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1、附件1手足口病个案调查表编号：调查单位：一、一般情况姓名性别出生口期年月日（阴/阳历）职业散居儿童幼托儿童学生其他工作单位（就读学校或托幼机构）家长姓名家庭住址省市地市县区乡（镇、街办）村（居）号家庭电话：二、发病及就诊情况1.发病日期年月Id2.初诊日期年_月_日；初诊单位单位级别：省级市级县级乡级村级初步诊断3住院治疗（是/否），如住院，则：所住医院,入院日期年月一日，入院诊断O出院日期年_R_F1,出院诊断、病程天。4预后：痊愈/好转/未愈/死亡/其他：后遗症（有，；无）的例分类重症普通三、临床情况（一）临床症状如有请打1 .发热（有，/无）：2 .皮疹（有，主要部位：/无）3 .口腔炎

2、：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹是口否口4 .呼吸系统：流涕咳嗽口咽痛口其他：消化系统：恶心呕吐口腹疝口腹泻口其他：神经系统：头痛口喷射状呕吐口精神异常嗜睡口意识障碍昏迷口惊厥心血管系统：心律失常：有口无口（二）体征1 .颈项强直：有无口;巴氏症：有口无口:克氏症：有无口：布氏症：有口无口2 .腱反射：正常口亢进口减弱;肌张力：正常口亢进口减弱口（三）辅助检查1 .血象：有，无。有则：WBC（1OD,N（%）,1（%）2 .脑脊液：压力（Pa）,外观（正常/异常），细胞记数（个），蛋白（）糖含量（）3 .X线检查结果：有口，表现为,无口4 .心肌酶谱：肌钙蛋白酶肌红蛋白酶四、流行病学资料（一）患

3、儿发病前7天内与其他手足I1病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等患者的接触史:无口,有口。有则填写卜.表：患者姓名性别年龄与患儿关系发病时间临床诊断住院是否备注备注：1与患儿关系，指本调查患儿发病前与相关患者的关系。包括（填写）家人、亲戚、同班、同校、同村或其他等关系。2.临床诊断填写：手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等。（二）患儿的密切接触者密切接触者姓名性别年龄与患儿关系发病是否发病时间住院是否临床诊断备注：1.密切接触者与患儿关系，填写家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。2.临床诊断填写：手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等。（三）发病7天前是否到过手足口病流行地（是

4、，时间地点/否/不详）。（四）发病前7天饮食（水）史：1外出就餐：有口，时间,地点；无口；不详口：2.饮用生水或使用不洁水源清洗入口食物、洗碗、漱口等：水源类型,地点.五、实验室检测情况1是否采样，否口，是口2.实验室检测结果：标本类型采样F1期检测日期检验结果核酸检测病毒分离RT-PCRRea1timcRT-PCRRDIIEp-2备注：1标本类型可填写咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液、疱疹液、血清以及脑、肺、脾、淋巴结等2.如检测为阳性，填写具体病毒名称：EV71、CVA.CVB.ECHO或其他。调查人调查日期：年月一日附件2手足口病重症或死亡病例个案调查表病例分类：重症死亡病例编号：

5、一、患儿及及其家庭的一般情况患儿姓名：性别：男女年龄岁月出生日期年_月一日（阴历阳历）身高cm体重kg分类：散居儿童幼托儿童学生其他家庭现住址市县（区）乡（镇、街办）村（小区）一号（楼、号）现住地居住时间：年一R户口类型：常住人口（本地户口或居住时间26个月）；流动人口（居住时间小于6个月）现住地类型：农村城乡结合部城区家庭同住人口数,其中14岁以下儿童数家长姓名联系电话：二、发病、就诊及治疗情况1 .发病日期：年一月一H2 .初次就诊日期：年一月一H初诊医院名称初诊医院类型：村（个体）诊所乡镇（社区）医院县医院市及以上医院初诊是否诊断手足口病：O否1是3 .诊断重症的F1期：隼口一日诊断重症

6、医院名称诊断重症医院类型：村（个体）诊所乡镇（社区）医院县医院市及以上医院4 .是否去村级（个体）医疗机构就诊：。否1是，就诊日期：年一日治疗时间：天是否诊断手足口病：。否1是是否给药治疗：。否1是给药途径：口服肌注静点肛门给药其他是否使用退热药物：。否1是，使用日期：年一月一日药物具体名称是否使用地塞米松等激素类药物：。否1是，使用日期：年一月一日药物具体名称是否使用抗生素药物：。否1是，使用日期：年H一日药物具体名称是否使用抗病毒药物：。否1是，使用日期：年月一日药物具体名物：5 .是否去乡镇（社区）医疗机构就诊：。否1是，就诊日期：年H_日治疗时间：天是否诊断手足口病：。否1是是否给药治

7、疗：O否1是给药途径：口服肌注静点肛门给药其他是否使用退热药物：O否1是，使用日期：年_月一日药物具体名称是否使用地塞米松等激素类药物：O否1是，使用日期：年一月一f1药物具体名称是否使用抗生素药物：。否1是，使用日期：年_月一日药物具体名称是否使用抗病毒药物：。否1是，使用日期：年一月一日药物具体名称其他药物6 .是否去县级医疗机构就诊：。否1是，就诊日期：年H一日；治疗时间：天是否诊断手足口病：O否1是是否给药治疗：O否1是给药途径：口服肌注静点肛门给药其他是否使用退热药物：。否1是，使用日期：年一月一日药物具体名称是否使用地塞米松等激素类药物：。否1是，使用日期：一月一H药物具体名称是否

8、使用抗生素药物：。否1是，使用日期：年_日药物具体名称是否使用抗病毒药物：O否1是，使用F1期：年月一日药物具体名称其他药物7 .是否去市级及以上医疗机构就诊：O否1是，就诊日期：年_月日：治疗时间：天是否诊断手足口病：O否1是是否给药治疗：O否1是给药途径：口服肌注静点肛门给药其它是否使用退热药物：O否1是，使用日期：年R一日药物具体名是否使用地塞米松等激素类药物：O否1是，使用日期：年一月日药物具体名称是否使用抗生素药物：。否1是，使用日期：年一月日药物具体名称是否使用抗病毒药物：O否1是，使用日期：年月一日药物具体名称其它药物8 .最后入住院日川年一月一日入住医院类型：村（个体）诊所乡镇

9、（社区）医院县医院市及以上医院入院时病情：危重重症轻症入院后转重日期年一月-F1是否入ICU病房：。否1是，入ICU日期：年一月一日住ICU时间：天是否气管插管（机械通气）：。否1是，开始插管（机械通气）日期：年UE1插管（机械通气）时间：天死亡日期：年一月日死亡诊断：主要诊断其他诊断三、既往病史及其它相关信息I出生时体重（g）孕周（如孕周不详，则是否早产O否1是）胎次：第胎第产分娩方式：剖宫产自然分娩2分娩时有无并发症：0无有（请注明）3喂养方式：母乳混合奶粉其他4是否有先天性心脏病、先天畸形等先天性疾病：。否】是，疾病名称：5是否有免疫系统缺陷性疾病：0否是，疾病名称6是否有药物或食物过敏

10、史：0否是，药物/食物名称7.有无疫苗接种卡（证）：O无1有8发病前个月是否接种疫苗（如无接种卡证，则询问家长）：O无1有9不详疫苗名称接种时间疫苗名称接种时间疫苗名称接种时间9发病前个月是否得过麻疹、水痘、流感、感冒、风疹、腮腺炎等传染性疾病：。否】是D发病日期：1年JJF1疾病名称：H本次发病前三个月是否发热：。否1是B是否使用过退热药物：O否1是B是否使用以下药物（可多选）：氨基比林安乃近安痛定来比林激素（地塞米松等）H孩子在家主要由谁照看：父母（外）祖父母亲属保姆其他照看人受教育时间：一年照看人文化程度：文百小学初中高中/中专大专及以上）发病前经常与孩子玩耍的14岁以下的儿童是否发病：

11、。否1是，发病人数：一人b患儿发病前37天是否因其他疾病等原因去过医院：。否1是，去医院日期：年-JJ日就诊科室：就诊原因：四、标本采集及检测结果1 .是否采集标本：O否1是2 .标本类型：咽拭子粪便肛拭子疱疹液其他3 .检测结果：EV71阳性CoXAI6阳性其他肠道病毒阳性送检标本编号标本类型采样F1期检测日期佥验结果核酸检测病毒分离RT-PCRRea1timeRT-PCRRDHEp-24 .患儿本人标本类型、采样日期及检测结果5.患儿同住所有家庭成员标本类型及检测结果送检标本编号姓名性别年*与患儿文系*是否发病发病日期标本类型采样R期检测日期检验结果核酸检测病毒分离RT-PCRRea1timeRT-PCRRDHEp-2*与患儿关系:父母（外）祖父母兄弟姐妹叔/婶（姨/姨夫）其他（填写具体关系）五、临床症状及体征1是否发热：O否1是，开始发热日期：年一月日发热持续时间：一天2首次测量体温：-C；就诊前最高体温：eC入院后最高体温：C3是否出疹：。否1是，开始出疹日期：年一月日出疹持续时间：一天疹子类型：斑疹丘疹泡疹其他出疹部位：手足口臀四肢躯干其他口部有疱疹或溃疡，其部位：颊部咽峡部其他4 .是否咳嗽：O否1是5 .其他症状：6.各种并发症状或体征及出现日期症状或体征日期入院前入院时时间神经系统头痛精神差易惊烦躁不安抽搐频繁抽搐惊厥痒挛手足抖动肢体无力