医保自查自纠问题清单.docx

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1、河南省定点医疗机构自查自纠问题清单（2023年）序号检查项目检查内容具体事项备注1内部制度医疗保障基金使用内部管理制度建立执行情况1 .是否按要求设置专业或相关机构、人员负责医疗保障基金使用管理2 .是否建立有相关医疗保障基金使用内部管理制度3 .是否建立健全相应的考核评价体系1 .定点医疗机构应成立医疗保障基金使用内部管理制度2 .定点医疗机构配备专（兼）职医保管理人员，IOO张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员3 .考核评价体系健全、考核目标科学合理、考核效果显著2财务凭证、医学文书及资料保管、药品和医用耗材出入库记录1是否按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、

2、治疗检直记录、费用明细等2.药品和医用耗材出入库记录是否符合记账数量参照医疗机构医用耗材管理办法（试行）、国务院办公厅关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知（国办发（2019）37号）、定点医药机构服务协议3内部培训和自查1开展医疗保障基金相关制度、政策的培训2.定期检查本单位医疗保障基金使用情况查看培训记录、检查结果是否落到实处4信息公开自觉接受社会监督向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督无公开信息，则责令整改5主动向医疗保障行政部门报告相关信息定时向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理信息6通过信息系统及时报送相关数据按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关

3、数据通过系统提取相关数据和H1S系统进行核验序号检查项目检查内容具体事项备注7工作配合配合专项检直、飞行检查等活动配合医疗保障部门检查、及时真实提供情况检查时提供所需材料确保真实、有效8配合费用审核等日常工作配合医疗保障部门开展医保费用审核、稽核检查、年度考核等工作按照规定提供相关资料，不得拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查9积极参加医疗部门的相关活动参加由医疗保障部门组织的宣传和培训10资料提供定点医疗机构执业许可证等医疗机构执业许可证或中医诊所备案证，营业执照或事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书，生育服务母婴备案证等经营许可证在有效期内现场核验上述证件11大型仪器设备甲、乙类

4、大型设备清单、配置批复文件及固定资产清单现场核查，设备实际使用数和名单是否一致12检查所需资料检查时间段内的服务协议、门慢门特购药等相关登记、药品、耗材进销存数据、日常及以往检查扣款明细等严禁伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，上列行为将按医疗保障基金使用监督管理条例处理13集中采购集中采购中选产品及非中选产品（指同通用名药品或者同类医用耗材，下同）采购使用情况1 .从医院信息系统调取集中采购中选产品及非中选产品的采购使用数据进行统计分析2 .医疗机构是否在医生处方信息系统中设定优先推荐选用集中带量采购品种的程序，临床医师是否按通用名开具处方，药学人员

5、是否加强处方审核和调配3 .定点医疗机构应完善内部考核办法和薪酬机制，促进临床医师和药学人员合理用药，鼓励优先使用中选产品14同类可替代药品的采购情况按照国家和我省集中采购药品可替代品种范围，从医院药房信息系统调取集中采购执行前后，可替代范围药品的采购数据进行对比分析可替代范围药品的采购数据同比无明显异常增长。（参考前三年的同比增长率）序号检查项目检查内容具体事项备注15集中采购集中采购中选产品回款情况从省医药采购平台或省医药集中采购监测平台数据进行统计分析按照集中带量采购有关规定及时结算货款16明显高于市场最低价采购的情况在省医药采购平台对比不同医疗机构采购同一生产企业、剂型、规格的同一药品

6、的价格，筛选超过全省最低采购价2倍以上的医疗机构医院采购价超过同一药品平台最低采购价2倍的，视为明显高于最低价采购的情况17违规线下采购情况，线上采购可以满足需求仍开展线下采购的情况调取医疗机构入库记录，与平台采购订单对比分析，筛选出违规线下采购情况医疗机构药品和高值医用耗材全部实现线上采购18医药服务一般违规（挂床住院）参保患者在住院期间长时间离开医院或实际未进行相关诊疗19一般违规（过度诊疗）患者均收取I级护理或特级护理，未按照病情变化及时调整护理级别20多项同类项目同时进行，例如中药热奄包治疗、中药封包治疗等；收费次数与医嘱不一致21同一患者同一天使用物理治疗项目，如红光治疗、红外线治疗

7、、微波治疗、光敏治疗等两种以上22非困难气道患者收取特殊方法气管插管术费用23一般违规（过度检查）入院患者均同时收取室壁运动分析、心脏彩色多普勒超声、组织多普勒显象（TDI）、左心功能测定费用24患者均收取常规心电图检查（十八导联）费用25电子胎心监测和电子胎心连续监测同一时间重复收取26甲型肝炎抗体测定、幽门螺旋杆菌抗体测定作为常规检查27无指征测定基础代谢率28住院病人做乙肝六项检查，多收乙型肝炎表面前S抗原测定序号检查项目检查内容具体事项备注29医药服务一般违规（重复收费）血液灌流同时收取血液透析费用30特级护理患者同时收取引流管护理费用31急诊监护费重复收取床位、诊查费等费用32全身麻

8、醉同时收取普通气管插管术、喉罩插管通气术33气管切开护理同时收取吸痰护理34无痛肠镜、无痛胃镜同时收取麻醉费、项目所含药品费用35手术名称已明确为“经XX镜”加收使用内镜费36鼻内窥镜下低温消融术同时收取麻醉费37经血管介入诊疗项目同时收取局麻、穿刺等费用38急诊留观、床位费同时收取护理费39新生儿护理与一般专项护理同时收费，新生儿护理项目内涵已包括口腔护理操作40同一部位手指点穴和推拿治疗同时收取41人工肝治疗同时收取血浆置换、血液滤过、血液灌流及透析液、滤过液费用42一般违规（超标准收费）创面面积未达标收取大换药、中换药费用43数字化摄影计价单位为张，实际按部位收取44低顽脉冲治疗计价单位

9、为部位，实际按次收费45无散瞳眼底照相计价单位为次，实际按单眼收取46超声生物显微镜检查计价单位为次，实际按单眼收取47气压治疗计价单位为每肢体，实际按气囊数量收费序号检查项目检查内容具体事项备注48医药服务一般违规（超标准收费）冷热湿敷计价单位应为次，实际按小时收费49左心功能测定缺少每分输出量、心室舒张容量等检查结果50特级护理同时收取级别护理51精神病护理同时收取级别护理52中频脉冲电治疗应按次收取，实际按部位收取53病房加床按四人间费用全额收取54同时收取重症监护病房床位费和层流洁净病房床位费55全额收取辅助麻醉费用56微量泵三小时后未减半收费57非危重患者收取床边心电图加收费用58超

10、范围使用选择性观看项目，选择性观看限支付1-3岁婴幼儿59无康复医疗器械收取相关康复治疗费用，如无等速肌力训练器械收取等速肌力训练费用60无适应症进行体外反搏治疗，计费次数大于实际次数61诊杳费、床位费收取时间超住院天数62护理费收取时间超住院天数2天63中医定向透药疗法只用电极片，病程记录无辨证施治、治则、部位、方法、组方等64电针、温针无穴位描述65非ICU新生儿或婴儿，收取新生儿特殊护理（喂养）66无痛电子肠镜同时行无痛电子胃镜，肠镜未减半收费序号检查项目检查内容具体事项备注67医药服务一般违规（分解收费）经宫腔镜手术同时收取宫颈扩张术费用68一次性导尿和留置导尿（第一天外）同时收取69

11、剖宫产同时收取人工破膜术等先顺产后行剖宫产同时收费不视为违规70卵巢癌根治术同时收取阑尾切除术费用71有创性血流动力学监测（床旁）同时收取周围静脉压测定、指脉氧监测、动脉内压力监测等费用72脊柱椎间融合器植入植骨融合术同时收取脊髓和神经根粘连松解术、胸腰椎骨折切开复位内固定术、推管扩大减压术、腰椎间盘突出摘除术73人工膝关节表面置换术同时收取关节滑膜切除术、膝关节清理术、半月板切除术等费用74甲状腺癌根治术同时收取甲状腺部分切除术费用75腹腔镜手术同时收取人工气腹术、胸腔镜手术同时收人工气胸术76甲状腺手术患者收取喉返神经探查术费用77将角膜、房角、虹膜、晶体拆分收取频域前节OCT费用，将视网

12、膜、黄斑、视乳头等拆分收取频域后节OCT费用78一般违规（串换药）中药颗粒制剂（丙类）串换成中药饮片、中草药（甲类）79中药房自制粉包装袋收取中药硬膏热贴敷80以药串药：将医保目录外药品串换为目录内药品进行医保结算序号检查项目检查内容具体事项备注81医药服务一般违规（串换医用耗材）乙类耗材避光输液器串换为甲类耗材82预冲式导管冲洗器串换为接骨板83医用几丁糖（目录外）串换为甲类耗材84将3m绷带串换为外固定材料85将医保支付耗材（压力延长管、三联三通、环柄三环注射器、鞘管、一次性双鼻头吸氧管、特殊采血管等）串换为自费项目86一般违规（串换诊疗项目）腰椎射频消融术串换为心脏射频消融术87器械训练

13、串换为偏瘫肢体综合训练88红外线治疗串换成红光治疗89产后康复综合治疗串换为射频治疗、直流电治疗90局部麻醉加基础麻酵串换为全身麻醉91将电磁式碎石串换为液电式碎石收费92脑电监测TQ注射泵串换术中脑电监测93经颅电磁刺激治疗仪串换成脑电治疗94紫外线空气消毒机串换紫外线治疗95全身麻醉中普通气管插管术串换为特殊方法气管插管术收费96碘伏消毒外阴串换为阴道灌洗上药97气压治疗串换为运动疗法98C型臂透视串换为X线机模拟定位收费序号检查项目检查内容具体事项备注99医药服务一般违规（串换诊疗项目）干涉波治疗仪使用串换为超声波治疗IOO将脑电仿生电刺激仪串换为超反射治疗101下肢关节康复器治疗串换为关节松动训练收费102智能肢体康复机开展被动和主动康复训练串换等速肌力训练103新生儿在红外线操作台处置时，串换为红外线治疗104D-二聚体的酶联免疫检测法串换为胶体金快速检测法收费105未改造病房四人间及以上按三人间收取费用106未按规定收取加床床位费107三通道心电图检直串换为十二通道心电图检直108一次性使用组织闭合夹串换为负压引流装置109雾化吸入器串换为压缩雾化吸入110TDP治疗仪串换为中药塌渍、穴位贴敷111一般违规（超范围结算）将相关部门已