前庭神经炎不同时期的临床特征和处理策略.docx
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1、前庭神经炎不同时期的临床特征和处理策略前庭神经炎(vestibu1arneuritis,VN)是指一侧外周前庭功能急性损害后,患者临床表现为急性、持续性眩晕,伴恶心、呕吐和不稳等症状,且不伴有耳蜗和其他神经系统症状体征的一种急性前庭综合征o本病发作时常严重影响患者的生活质量,是临床常见的急性外周性眩晕疾病,在所有周围性眩晕中,VN发病率位于第3位,仅次于良性阵发性位置性眩晕和梅尼埃病。一、VN分期的国内外标准在国内非眩晕专科医生易将本病误诊为后循环缺血,或笼统称之为眩晕综合征,即使是眩晕专科医生在诊断VN后,也存在重药物治疗,轻康复训练K重前庭功能检查,轻临床特征描述等现象。同时患者就诊时常处
2、于疾病的不同阶段,就诊时的症状、体征存在明显的差异,此时处理策略也应有所差别,因此对于临床接诊医生,应先判断患者处于疾病哪个阶段,然后再给予恰当的处理。然而既往对本病没有一个明确的分期标准,直到2023年国内VN诊治多学科专家共识才将本病分为急性期和恢复期:其中急性期病程14d,或床旁检查仍存在自发眼震;恢复期为病程超过14d且床旁检查无自发眼震。该共识对部分遗留慢性头晕的VN患者,在预后中进行了详细阐述但未再进行分期界定。2023年Barany协会推出该病诊断标准并建议命名为急性单侧前庭病(ACUteUni1atera1VestibuIoPathy,AUVP)”,该标准未对患者进行分期,但按
3、照患者从发病到就诊时间将诊断分为AUVP、演变中的AUVPs可能的AUVP和既往的AUVPZ种,其中第1种病程超过24h,第2种病程24h,第3种病程与上两种一致,但诊断依据略少于AUVP,以上3种均为急性期;而最后一种大部分患者为慢性期或恢复期。美国理疗协会发表的周围前庭功能低下前庭康复临床指南及其更新版,将单侧周围前庭功能低下分为3期:2周内为急性期,2周至3个月为亚急性期,超过3个月为慢性期。由此可见国内外在分期方面虽然描述不全相同,但基本一致,特别是将急性期限定在2周内完全一致。而这样的分期规定也基本符合急性单侧前庭功能下降后不同的前庭代偿时期、机制以及不同的治疗策略:急性期主要是前庭
4、静态代偿期,以前庭周围功能恢复和前庭神经核静息放电再平衡的适应为主,治疗以激素为主;亚急性期(恢复期)主要是前庭动态代偿期,以感觉替代和中枢重塑适应为主,治疗以促进前庭代偿为目标;而慢性期更多提示前庭代偿不全或前庭代偿后维持平衡的其他感觉系统(视觉和深感觉)权重增加功能增强等因素相关,前庭康复治疗以习服为主。因此本文将主要以国内外的专家共识或指南为基础,结合自身临床经验和文献,对VN不同阶段的临床特征及处理策略概述如下。二、VN急性期急性期临床特征为前庭静态失衡症状体征,诊断主要依据临床症状(病史)和体征,辅助检查特别是影像学检查主要用于排除后循环梗死,治疗以激素为主,根据情况启动前庭康复治疗
5、。此期所需时间较短,代偿机制以适应为主,常在2周内完成,且代偿完全。VN常急性起病,有时表现为突然起病,基本为有生以来第一次眩晕发作,表现为严重眩晕,患者常明确描述为视物旋转,伴恶心、呕吐及不能行走或步态不稳感,站立或行走时易向患侧倾倒,症状呈持续性,至少超过24h,一般在发病后48h达到高峰,随后逐渐缓慢减轻。重要的阴性症状包括无听力下降及无其他脑干小脑症状。以下5种情况可能干扰VN病史判断:(1)近1/4患者在急性起病前存在前驱症状,常表现为在严重眩晕发作前23天,出现时间相对较短、程度相对较轻的头晕或眩晕发作,易混淆为发作性眩晕,此时可以根据患者症状一旦达到高峰后不再出现反复作为区分依据
6、,个人常将持续性症状前2周内的发作性症状,考虑为VN的前驱症状。(2)少部分患者出现复视,为垂直复视而非水平或斜性复视,程度一般较轻,出现垂直复视与患者前庭耳石器功能损害后出现反向偏斜(SkeWdeViation)相关,所以复视不属于排除VN诊断的局灶症状。(3)部分患者既往有其他发作性眩晕疾病,如前庭性偏头痛,此时主要强调此次持续性眩晕发作和既往的反复发作、恢复的快慢不同加以鉴别。(4)一些患者出现听力下降,而其他表现与VN一致,此时依然属于急性前庭综合征,但损害范围超出前庭神经,属于突聋伴眩晕。(5)约30%的VN患者起病前12周出现感冒、腹泻等前驱病毒感染史,也就是70%的患者无前驱感染
7、史,所以诊断VN不需强调前驱病毒感染史。床旁检查及体征包括:(1)向健侧的水平略扭转自发性眼震,眼震快相指向健侧,眼震慢相指向患侧。(2)改变凝视方向后眼震方向不变,眼震幅度符合亚历山大定律。(3)床旁水平甩头试验向眼震慢相侧甩头时见纠正性扫视。(4)音叉听力测试正常。(5)如患者能坐或站,可见患者头偏向患侧,有时交替遮盖试验发现眼球垂直方向反向偏斜。(6)过指试验偏向患侧,闭目直立试验或闭目原地踏步试验多偏向患侧。(7)能耐受摇头试验患者摇头后睁眼原有水平略扭转眼震增强。(8)患者常采取向健侧耳侧躺或保持头部不动的姿势。(9)其他神经系统检查正常,特别是无眼外肌麻痹、无脑干小脑局灶定位体征。
8、体格检查时注意以下3点:(1)部分患者会非常抗拒睁眼以及头部活动,但解释后绝大部分患者都能配合睁眼,患者即使躺着也能顺利完成眼震、眼动和床旁甩头试验。(2)自发眼震的速度远小于甩头时头动速度,因此自发眼震不影响纠正性扫视判断,判断时以甩头后出现的第一个眼球运动为准。(3)患者症状严重时可以先给予前庭抑制剂,前庭抑制剂可以减轻症状和体征,但不影响体征性质观察判定。VN的诊断主要依据上述临床症状和体征,诊断时不必过分强调前庭功能检查的价值,前庭功能检查只是验证体格检查时发现的前庭功能损害,而影像学检查特别是头MRI检查是明确中枢损害的重要方法。诊断VN时主要与后循环梗死进行鉴别:(1)小脑后下动脉
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