全市医疗保障经办管理服务能力提升工作实施方案.docx

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1、全市医疗保障经办管理服务能力提升工作实施方案为深入贯彻党的二十大精神，全面落实省第十二次党代会部署，按照全省医保经办管理服务体系建设现场推进会和省医疗保障局关于提升全省医疗保障经办管理服务能力的实施意见（鄂医保发（2023）28号）部署要求，加快健全基本医疗保障经办管理服务体系，促进荆门医疗保障事业高质量发展，为荆门打造产业转型升级示范区贡献医保力量,特制定如下方案：一、总体要求（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，按照省、市构建统一的医疗保障经办管理体系要求，完善经办服务体系，织密织牢服务网络，提升全市经办管理服务可及性、便捷性和规范性。（二）

2、基本原则。坚持统一规范，提升全市医保经办标准化水平。坚持分级负责，压实各级经办机构管理服务责任。坚持优化服务，打造高效便民的服务体系。坚持协同高效，引入多方力量参与经办服务。（三）主要目标。2023年底前，基本实现市、县、乡镇（街道）、村（社区）服务网络全覆盖，90%以上经办服务事项可“网上办、掌上办”。各统筹区医保经办服务规范化、标准化、便民化，基本实现经办政务服务事项“市域内通办”。2025年底前，全面建成全市统一的医疗保障经办管理服务体系，打破参保属地限制，基本实现经办政务服务事项市内通办。二、主要任务（一）建成四级经办服务体系（责任科室：政策法规科）1全面建成四级经办管理服务体系。全市

3、所有乡镇（街道）均有专人提供医保公共服务。以“六有一能”（有场所、有人员、有制度、有网络、有设备、有保障、能办事）为基本要求，重点加强乡镇（街道）、村（社区）经办服务网点建设，实现市、县、乡镇（街道）、村（社区）服务网络全覆盖。2,多措并举拓展服务网点。依托街道政务服务中心、乡镇和村（社区）便民服务大厅（室）、定点医药机构、金融机构、学校、企业等单位和机构提供医保服务，推进服务下沉、就近办理，积极打造“15分钟医保服务圈”。3,推进服务场所标准化建设。落实医疗保障经办大厅设置与服务规范（试行），规范服务标识、经办窗口设置，加快推进市、县医保经办服务标准化窗口全覆盖，逐步向乡镇（街道）、村（社区

4、）等医保服务网点延伸。按照省医保局要求统一四级经办服务网点名称，规范其他医保便民服务点名称。（二）优化医疗保障经办服务（责任科室：申报核定科）4,推行“一窗通办”。全面实行医保经办服务窗口“综合柜员制”，让群众进一扇门、取一个号、在一窗办。坚持传统服务方式与智能化服务创新并行，医保经办政务服务事项窗口可办率达到100%,鼓励提供“预约服务”“延时服务”“上门服务”等，满足老年人、残疾人等特殊群体办事需求。5,提供“一网通办”o依托国家医保服务平台APP,省政务服务网、鄂汇办APP、“湖北医疗保障”“荆门医疗保障”微信公众号、“鄂医保”支付宝小程序等渠道，提供“网上办、掌上办”服务。拓展帮办代办

5、服务功能，开设老年人专区，提高适老化水平。6,实现“一次告知”。在医保公共服务场所显著位置对外公开服务事项清单、办理环节、办理材料、办理时限等服务信息，确保信息准确、简洁易懂。群众在窗口办理有关事项时，对材料不齐全、程序不符要求的，应出具一次性告知单，一次性书面告知其所需补充的全部手续和材料。对按规定不予受理的，要出具不予受理通知书。（三）统一经办政务服务事项清单（责任科室：申报核定科）7 .严格执行政务服务事项操作规范。持续优化更新医保经办政务服务事项操作规范，全市统一办事指南和受理表格。对标先进省市，减环节、减时限、减材料、减流程、减跑动，推行“容缺受理”“免申即享”和承诺制。8 .实现“

6、市域通办”。2023年底前，市域内统一经办政务事项业务流程，基本实现经办政务服务事项市域内通办，鼓励提供“跨区域通办”“视频办”等服务。（四）健全完善风险管控机制（责任科室：政策法规科、基金监管和信息科、人事科）9 .实施组织机构控制。加强机构建设，设置相对独立的综合、业务、财务、信息部门，构建相互制约、互相监督的组织体系。夯实内控工作责任，明确专人负责，单独设置内控部门或岗位。强化组织实施，制定年度及日常内部控制检查计划及工作方案，定期开展风险防控检查等工作。10 .开展岗位流程控制。严格按照相互制衡原则设置岗位，明确岗位类型、职责和权限。经办、审核岗位分设，根据风险程度，可增设复审或审批岗

7、位。合理划分岗位操作权限，明确授权范围和授权程序。11 .推进信息化控制。依托全市统一的医保信息平台，实现各项业务全流程信息化管理。按照岗位分离制约、分级管理和授权审批制原则，开通和分配系统操作权限，定期对系统操作记录及使用日志进行检查。12 .定期监督检查。经办机构内控管理部门应按照年度计划，对经办业务运行情况开展内部控制检查，重点检查关键风险岗位及环节。市局每年至少检查评估1/3以上的县（区）级经办机构。建立动态管理机制，跟踪问题整改落实情况。通过购买服务的方式，定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估和监督检查。（五）提高医保协议管理质效（责任科室：医药服务科）13 .医药机构纳入定

8、点公开。通过网站等渠道向社会公开医疗机构和零售药店纳入医保定点的基本条件、办理材料、办理时限、办理环节和评估内容、评估结果。对评估合格的医药机构，统筹地区经办机构与其开展协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。医保部门向社会公布定点医药机构名称和地址等信息并动态维护。14 .规范服务协议签约管理。实现定点医药机构服务协议签订率100%,督促其在贯标平台及时维护。2023年起，新增定点医药机构网签率逐年提高，逐步实现新增定点医药机构网签率95%以上。规范服务协议签订、续签、中止、解除程序，及时公开医药机构定点变动情况。15 .强化协议考核结果应用。制定协议管理考核办法，强化日常监督检查，建立

9、科学合理的年度考核指标体系。根据服务协议履行、医保部门组织的第三方检查等情况，将年终评估结果与年终清算、质量保证金退还、协议续签等挂钩。（六）完善异地就医结算服务（责任科室：医药服务科）16 .扩大异地就医定点覆盖范围。2023年，全市异地就医直接结算定点医疗机构达到214家以上、零售药店达到545家以上，跨省住院费用直接结算率超过60%；逐步实现全市异地结算医疗机构开通率超70,跨省住院费用直接结算率达到70%以上。17 .优化异地就医服务。简化优化跨省异地就医备案手续，扩展备案办理方式和地点。将全市统一的基本医疗保险门诊慢特病病种医疗费用、生育医疗费用逐步纳入省内异地就医直接结算范围。18

10、 .加强异地就医费用管理。建立健全跨区域协同机制,落实就医地和参保地监管责任，实现异地就医费用协查、问题协同处理和信息共享。根据省局安排逐步将异地就医费用纳入就医地DRG/DIP支付方式改革范围。（七）夯实经办服务信息化支撑（责任科室：基金监管和信息科、申报核定科、医药服务科）19 .增强信息平台对业务的支撑。逐步统一规则、流程、要素、时限、表单，增强信息平台对业务的支撑。加强医保经办管理服务与各地政务服务平台的衔接，进一步优化自助办、网上办、掌上办、电话办、视频办，提升智能化程度。20 .推进“互联网+”医保服务。依托医疗保障信息平台，持续推动医保经办服务线上化，推进经办机构数字化、智能化转

11、型。加大医保电子凭证推广应用力度，做好医保业务综合服务终端、医保移动支付等医保电子凭证全场景应用建设。将符合条件的互联网医疗机构、零售药店纳入“互联网+医保”定点，探索通过电子处方流转的形式，建立“患者在线就医、药品线下配送、医保线上支付”的就医新模式，试点对高血压、糖尿病等常见慢性病药品提供配送到家服务。（八）创新经办治理协作机制（责任科室：政策法规科、申报核定科）21 .引入第三方力量参与医保经办。积极引入信息技术服务机构、商业保险机构、互联网平台机构、社会服务机构等第三方力量参与医保经办服务，完善第三方力量经办医保业务的委托、购买等机制，建立绩效评价和优胜劣汰调整机制。22 .推进“都市

12、圈”公共服务同城化。支持省内“三大都市圈”加快推进医保公共服务同城化，实现门诊慢特病待遇认定互评互认、异地“双通道”药品审批结果互认、医保高频政务服务事项“跨市联办”，提升区域医保经办一体化水平。23 .持续推进“一事联办”。加强与公安、民政、人力资源社会保障、税务、卫生健康、退役军人事务等部门合作,巩固完善城乡居民医保参保缴费、医疗费用报销、新生儿出生一件事、社保办理当日结、社会保险费缴纳、居民身故一件事、企业职工退休一件事等，结合群众需求，持续推出新的服务场景、功能和事项，实现“高效办成一件事”。（九）党建引领经办能力提升（责任科室：人事科）24 .强化党建引领作用。深入学习贯彻习近平新时

13、代中国特色社会主义思想，针对群众急难愁盼问题，持续推出系列便民服务措施。定期开展廉政警示教育，通过“以案说法”、案例剖析等形式，强化廉洁意识、筑牢廉洁底线，深入推进清廉机关建设，营造风清气正的政治生态。25 .开展岗位练兵活动。常态化开展岗位练兵比武，采取线下学习培训、案例分析研讨、线上模拟训练、上机操作演示等多种方式，着重提升经办人员在政务服务事项办理、门诊统筹经办、基金审核结算、内控管理、协议管理、支付方式改革等方面业务能力。三、实施步骤（一）动员部署（2023年7月-8月）。各地医保部门成立工作领导小组，印发实施方案，召开专题会议部署工作，分解任务，明确责任。（二）组织推进（2023年9

14、月71月）。各地根据工作方案和任务分解，认真组织实施，加大协调力度，切实推进各项任务，每月5日前向市医保局报送工作推进情况。（三）绩效评估（2023年12月）。各地形成工作书面总结材料并及时报市医保局。市医保局综合运用现场评估、电话随访、第三方体验等方式，开展年终绩效评价，评价结果与年度目标考核、评先评优和项目资金分配“挂钩”，促进服务水平提升。（四）巩固提升（2024年1月之后）。各地按照实施方案持续推进基层医保经办服务能力建设，巩固深化成果；市级全面分析、总结，推动全市医保经办服务能力进一步优化提升。四、工作保障（一）高度重视，加强组织领导。各地要高度重视，将加强医保经办管理服务体系建设、

15、提升服务能力纳入重要议事日程，主要负责同志要亲自领导，要对所辖区域进行摸底调查，逐个督办落实。市医保局将把经办体系建设作为行风评议和医保综合指数考核的重要指标，年底对各地落实情况进行检查。（二）积极推动，解决实际问题。各地、局机关各科室按照职责分工，对照工作要求和标准，坚持问题导向、目标导向、效果导向，定期召开专题会议破解工作难题，提出解决措施办法。（三）指导调度，明确目标任务。各地可根据市局责任科室，结合各自工作、机构实际，制定实施方案，明确具体目标任务、时间表和路线图。（四）加强宣传，打造医保品牌。各地要及时总结提升医保经办管理服务能力的做法，形成一批先进典型经验。要以点带面，促进经验成果推广运用。要加强工作宣传，积极打造荆门医保公共服务品牌，营造良好的工作氛围。