临床科室三甲评审基本要求.docx

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1、临床科室三甲评审基本要求（20192023）1、顺位前10大病种的临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等规范。需要打印成册。各科室都需要。2、MDT牵头科室整理开展的MDT病种的诊疗规范和专家共识。MDT牵头科室要对既往讨论患者有工作记录。3、业务学习记录至少每周1次（2023.3以后），内容、形式不限，要有学习台账（时间、学习内容标题、签到）。4、科室“三基三严”培训与考核（至少每季度一次）。题型不限。人员为在岗人员，不包括进修、下乡、援外人员。5、交接班内容应当专册记录（对于要求的四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。体现在交接班本中如实记录当天四级手术和急危重症患者

2、。）交接班记录要求参照交班本扉页。6、科室质控工作（包括二十个专业质量控制指标）科室自查多项内容均体现在每月的科室质控记录里，一般内容包括：质量与安全管理小组工作记录（根据科室特点体现专业质量控制指标、死亡病例、疑难危重病例、重点关注病种、非计划二次手术病例、不良事件、VTE防治、合理用药、日间手术质控（随访、未能按期出院患者）等）。科室月度质控不能流于形式（建议固定时间、不建议早交班顺带质控），注重内涵。7、疑难、急危重（经典）病例讨论专册记录装订，季度分析与整改。内容可体现在月度质控记录中，年底统一装订。8、所有死亡病例讨论专册记录装订，需按年度分析，需深入讨论，分析死亡真实原因，不建议照

3、搬病历中的讨论。9、新技术、新项目资料登记。按科室月度质控记录要求加强信息收集、分析与反馈。加强随访，开展人详细登记病例及随访效果详细登记，有总结表、随访详单。10、单病种质量管理与控制工作（51种单病种）在质控中体现：核心过程指标及资源消耗、消耗指标开展自查、分析与改进。11、限制性医疗技术登记成册国家限制性医疗技术（2023版）G01异基因造血干细胞移植技术G02同种胰岛移植技术G03同种异体运动系统结构性组织移植技术G04同种异体角膜移植技术G05做!或置技术G06质子和In离子加速器放射治疗技术G07放射性粒子植入治疗技术G08肿施消融治疗技术G09心室辅助技术G1o人工智能辅助治疗技

4、术G困）技术G12自体器官移植技术山西省限制类技术目录（2023版）一、介入诊疗技术（三级、四级）：心血菅疾病介入诊疗技术、神经血管介入诊疗技术、外周血管介入诊疗技术、综合介入诊疗技术二、人工髓关节置换技术三、人工关节置换技术四、内镜诊疗技术（三级、四级）：服内钠、消化内镜、普通外科内镜、关节镜、脊柱内镜、泌尿外科内流胸外科内镜、妇科内镜、J闲呼吸内镜、J用消化内服小Jg卜科内镜、鼻科内镜、咽喉科内镜五、口腔种植技术六、同种异体皮肤移植技术七、肿瘤深嬲府和全身热疗技术八、AT智能辅助诊断技术九、帧颌面畸形颅面外科矫治技术十、口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治技术备注：标黄为未备案技术，为目前已申请备案技术，未标注为正常开展12、危急值登记本（后勤科领本），在护理站放的