三级精神病医院公益性评审标准细则.docx

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1、三级精神病医院公益性评审标准细则一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点111医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。1.1.1.1医院的功能任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级精神病医院设置标准。（1 .医院符合卫生行政部门规定三级精神专科医院设置基本标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。2 .卫生技术人员与实际开放床位之比应不低于0.55：Io3 .病房护士与实际开放床位之比应不低于0.35：Io4 .每临床科室至少有1名具有高级职称精神科医师。5 .至少有1名具有高级职称护师的精神科护士。6 .在岗护士占卫生技术人员总数50

2、缸7 .全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%oB符合“C”，并1 .卫生技术人员与实际开放床位之比应不低于0.8:1,病房护士与实际开放床位之比应不低于0.4:1。2 .临床科室主任具有正高职称280%。3 .护理人员中具有大专及以上学历者，50缸4 .平均住院日75夭，其中急性住院床位平均住院日45天。5 .实际开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。A符合“B”，并1 .医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。2 .卫生技术人员与实际开放床位之比应不低于3 .临床科室主任具有正高职称290机1.1.2医院有承担服务区域内精神科急危重症和疑

3、难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，可提供24小时急危重症诊疗服务，并能接受外籍区转入患者服务。1.1.2.1主要承担服务区域内精神科急危重症和疑难疾病诊疗。C1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2,承担本区域急危重症和疑难疾病诊疗。并能接受外辖区转入患者服务。3 .急性（短期）住院床位数占医院总床位的比例25%。4 .检验部门可提供24小时急诊诊疗服务。B符合“C”,并急性（短期）住院床位占医院总床位的比例-10机符合急重症收治标准的患者280%。A符合“B”,并急性（短期）住院床位占医院总床位的比例215%,符合急重症收治标准的

4、患者290%。113重点临床科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列。能承担本省（区、市）精神专科临床质量控制任务。1.1.3.1临床专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列。能承担本省（区、市）精神专科临床质量控制任务。C1 .诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级精神专科医院设置基本标准并获得执业许可登记。2 .一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。3 .至少设有精神科门诊（含急诊、心理咨询），4个以上精神科病区，男女病区分开，心理测定室、精神医学鉴定室、工娱疗室、康复科。B符合“C”，并有省级卫生行政部门批准的临

5、床重点专科或者临床质量控制中心。A符合，并有卫生部批准的临床重点专科。11.4医技科室设置及开展项目、人员梯队与技术能力满足医院业务需要；重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）精神专科医院前列。1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准OC1 .医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。2 .医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、心电图室、脑电图室、超声波室、消毒供应室、情报资料室、病案室和3个以上的研究室。B1符合“C”,并1 .医技科室主任具有正高职称260%。2 .医技科室实验室项目完全达到

6、集中设置、统一管理、资源共享。A符合“B”，并1 .医技科室主任具有正高职称N70%。2 .有省级及以上临床质控中心或重点专科。1.1.5精神疾病预防控制、教学培训相关设施设备、人员梯队与技术能力满足国家或本省（区、市）公共精神卫生服务、人才培养和业务指导工作需要。1.1.5.1承担辖区精神疾病防治任务，提供防治技术指导和专业管理。C1 .医院有专业精神卫生疾控机构，科室设置能满足辖区卫生行政部门要求。2 .人员按照科室职能配备，包括精神科医生和护士、公共卫生医师、卫生管理等专业人员，并相对固定。3 .有相对固定并足够的办公场地和业务用房。B符合“C”,并1 .人力综合素质指数（学历、职称、年

7、龄三指标）达到卫生部疾病预防控制绩效考核相关指标。2 .有独立的省级精神卫生防治信息系统。A符合“B”,并1 .有省级及以上预防（或公共）精神卫生重点学科。2 .有省级及以上精神卫生疾病预防控制中心，负责本地区疾控工作，承担本省（区、市）精神疾病防治技术管理和指导任务。二、医院内部管理机制科学规范评审标准评审要点1.2.1坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.2.1.1坚持公立医院公益性把维护人民群众健康权益放在第一位。C1医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3,参加并完成各级卫

8、生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。B符合“C”，并1有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。A符合“B”,并1 .深化公立医院改革取得成效。2 .社会调查满意度高。12.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。

9、1.2.2.1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。C1 .具备临床住院医师培训基地的资质。2 .有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。3 .课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。4 .严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。B符合“C”，并定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。A符合“B”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.2.3.1将推进规范诊

10、疗、临床路径管理和病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。（1 .医院将开展临床路径作为推动医疗质量持续改进、规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。2 .根据本院医疗资源情况，以精神科急危状况处置为重点，参照卫生部发布的临床路径相关文件，遵照循证医学原则，结合本地实际，制定精神科疾病的临床路径与质量过程质量管理的文件。3 .医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。4 .根据卫生部下发的临床护理实践指南及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。B符合“C”，并1 .建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、

11、住院费用、药品费用、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。2 .有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径的执行情况定期检查分析，及时反馈、改进。A符合“B”，并1 .实行病种规范管理，有完整的管理资料。2 .在医院信息系统中建立临床路径管理平台，能实时监测临床路径实施与变异情况。1.2.4根据本省（区、市）精神卫生需求和专业发展特点，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日，提供持续的随访服务。1.2.4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。C11 .对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2 .对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3 .有根据调研结

12、果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。B符合“C”,并医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。A符合“B”,并1门诊等候时间缩短，无排长队现象。2 .医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。3 .近五年住院天数有降低趋势。12.5按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。1.2.5.1按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规C1 .有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国

13、家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。2 .有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。B符合ttCff,并有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。A符合“B”，并1 .国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2 .对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。三、承担公共精神卫生服务以及政府安排的其他指令性任务评审标准评审要点1.3.1将对口支援下级精神卫生机构（以下简称受援机构）工作纳入院

14、长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1.3.1.1将对口支援工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）C1 .支援下级医院或基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2 .有专门部门和人员负责下级医院或基层医院支援协调工作。3 .针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择23个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4 .参与支援下级医院或基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。B符合“C”，并职能部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结

15、，提高帮扶效果。A符合“B”,并通过三年对口帮扶，使受援县级或以上的医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。1.3.2承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。1.3.2.1承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。C1 .对政府指令的社区、农村人才或下级精神卫生机构培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。2 .有每年为社区、农村或下级精神卫生机构培养人才项目的实施计划，并组织实施。3 .有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村或下级精神卫生机构累计服务半年”的明确规定。4 .到农村或社区或下级精神卫生机构服务的医师人数占符合晋升条件人数比例260