《办理特殊药品购用证明申请表》.docx

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办理特殊药品购用证明申请表申办企业名称法定代表人单位地址邮编经办人（签字）身份证号码申请购买特殊药品名称数量（公斤）公斤上一次购买证明的编号实际购买数量（公斤）公斤最后一次购买时间年月日现有的特殊药品库存量公斤用于经营情况，上一次购买药品药品名称生产批号特殊药品用量生产的数量公斤合计省药品监督管理局审批意见：审批数量（公斤）：购用证明编号:经办人：处领导签字:局领导签字:

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