PTCD知情同意书.docx

《PTCD知情同意书.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《PTCD知情同意书.docx（1页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、枣庄矿业集团中心医院介入诊疗知情同意书患者姓名K别W龄K历号网室病情介绍和治疗建议:医师已告知我患有，需要在局部麻醉下进行经皮肝穿胆管引流术（PTCD）手术。手术目的：通过胆道造影协助诊断；缓解或解除胆道梗阻。预期效果：解除或减轻黄疸，提高患者生存质量。替代方案（其它治疗方式）：手术潜在风险和对策：医师告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。1 .麻醉意外，造影剂及药物过敏，损伤脑血管或脊髓血管而出现神经系统功能障碍或瘫痪，需紧急抢救，严重者多器

2、官功能衰竭，甚至死亡。极少部分病例可出现造影剂迟发不良反应。2 .穿刺部位神经损伤、出血、血肿形成及感染。造影剂或化疗药物外溢引起局部组织坏死。导管途径的血管损伤，出血夹层动脉瘤甚至血管破裂出血，从而导致休克、脏器受压功能损伤。3 .导管、导丝等手术材料扭结、折断被迫置于血管中，手术中断，导致相应器官缺血、梗塞。4 .血管内操作可导致管壁附着物脱落，可造成脑、肺、脊髓及其他器官的缺血、栓塞。5 .栓塞治疗时，因栓塞剂漂浮、脱落等误栓正常血管而损伤其他脏器的功能。栓塞材料或药物可引起异物反应或毒性反应。异位栓塞引起心肌梗塞，截瘫。6 .术中或术后发生难以预料的情况（如心脑血管意外），造成危险，甚

3、至死亡。7 .术中因停电、机器故障等难以预料的意外情况或其他原因（如穿刺、插管困难等）终止治疗使手术难以完成。8 .其他：腹痛、恶心、呕吐、发热，白细胞降低。一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。医师陈述:我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。手术者签名经治医Wi筌名签名日期一年_月_日时分患者知情选择，医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意将要进行的手术方式并同意在手术中医师可以根据病情对预定的手术方式作出调整。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。我理解我的手术需要多位医师共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。（“同意”或“不同意”）手术患者签名如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者的关系签名日期年月日时分