2023神经源性膀胱电、磁刺激治疗.docx

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1、2023神经源性膀胱电、磁刺激治疗电刺激在治疗神经源性膀胱方面，也有一定的疗效。它主要是通过刺激盆腔组织器官或支配它们的神经纤维和神经中枢，从而对效应器产生直接作用，或对神经通路的活动产生影响，最终改变膀胱尿道的功能状态，改善储尿或排尿功能。1.既神经前根电刺激1976年英国Brind1ey和美国Tanagho将舐神经前根电刺激（sacra1anteriorrootstimu1ation,SARS）技术应用于人体，获得了良好的排尿效果，尤以Brind1ey电刺激器较为成熟，全世界至2000年底已有2000多例的临床经验。为了扩大膀胱容量和减轻括约肌的不协调收缩，配合进行能神经后根切断去传入（d

2、e-afferebtation）,效果更好。目前SARS配合完全性舐神经后根切断去传入手术,被认为是治疗SQ患者排尿功能障碍的最理想方法。支配膀胱逼尿肌的神经支配主要来自S24的副交感纤维，尿道括约肌的神经支配主要来自S2-4的躯体运动纤维，两者组成S24前根，虽然在出椎间孔后，即分为内侧的盆内脏神经（副交感）和外侧的阴部神经（躯体运动）。但在椎管内，两者是混合在一起共同走行的，很难将其区别分开。因此，当对S24前根进行电刺激时，不仅激发膀胱逼尿肌的收缩,而且更激发了尿道括约肌的收缩。尿道括约肌为横纹肌，其刺激阈值远低于膀胱逼尿肌（平滑肌），而收缩速度和收缩强度却远大于逼尿肌。SARS排尿的机

3、制正是利用了横纹肌与平滑肌的收缩特性不同，即前者的收、舒反应远较后者为快的特点。当采用低频率（50Hz）的方波串刺激时，逼尿肌与括约肌均收缩，且括约肌收缩压力远大于逼尿肌压力,不能发生排尿；停止电刺激后，尿道括约肌立即松弛；但逼尿肌舒张缓慢，在停止电刺激后的一段时间内，仍维持收缩，此时逼尿肌产生的膀胱内压超过括约肌松弛后的尿道内压，逼尿肌即可将尿液逼出体外而发生排尿。这种排尿方式依赖于逼尿肌和括约肌收缩后舒张的时间差，被特称为刺激后排尿（post-stimu1usvoiding）0在t氐神经前根安放电极有硬膜内和硬膜外两种方法。硬膜内植入在14S2马尾神经处进行；硬膜外植入在骨氐管内进行。按解

4、剖部位找到S2、S3和S4并经电刺激证实后，安放电极,将导线从皮下引至侧胸或下腹部的无线电接受器。在曾氐神经根安放电极的目的是给膀胱收缩制造一个人工控制中枢，获得电刺激控制下的排尿。但安放电极本身并不能去除已有的膀胱脊髓反射，高张力高反射的痉挛性膀胱依然存在。为了增加膀胱的顺应性和贮尿容量,减少反射性尿失禁的发生,Brind1ey于1981年开始在安装SARS的同时进行S23后根切断，部分地打断了膀胱的脊髓反射弧。1988年Sauerwein等指出包含S4的完全性舐神经后根切断（S24）较不完全性的后根切断（S23）效果更好。目前这一观点已得到临床实践的证实，被国外学者广泛接受。进行SARS排

5、尿必须具备两个先决条件患者的t氐髓-盆腔副交感传出通路完整；患者的膀胱未发生纤维化，具有较好的收缩功能。BrindIey认为下列患者可供选择：反射性尿失禁的女性，因为女性缺乏合适的体外集尿装置，且女性靓神经后根切断后对性功能影响很小；不存在反射性阴茎勃起的男性；反复发生尿路感染的患者；由膀胱或直肠激发存在自主神经反射亢进的患者；截瘫患者较四肢瘫者为好，这类患者手部功能不受影响，可自己操作体外无线电刺激器。2 .能神经调节(SaCra1neUromodu1atiOn)能神经调节又称为舐神经刺激(SaCra1nervestimu1ation,SNS)作为排尿功能障碍的一种治疗手段，近年来在欧美非常

6、流行，被誉为对传统治疗方法的革新。最初人们常应用经阴道、会阴及肛门电刺激治疗尿失禁，直到1963年Ca1dwe11才报道应用埋藏式电极刺激盆底治疗压力性尿失禁。20世纪80年代初，随着心脏起搏器和疼痛治疗的进步，美国加州大学旧金山分校泌尿外科在实验室研究的基础上，应用舐神经电极植入治疗脊髓损伤的尿潴留患者，取得初步疗效；20世纪80年代末,Schmidt和Tanagho经研究发现，能神经根刺激能够抑制不协调的排尿神经反应，该发现为今天SNS技术的成熟奠定了基础。舐神经调控的机理是通过电发生器发出短脉冲刺激电流连续施加于特定的能神经，以此剥夺神经细胞本身的电生理特性，干扰异常的能神经反射弧，进而

7、影响与调节膀胱、尿道括约肌及盆底等既神经支配的效应器官,起到神经调节作用，不仅对排尿异常有调节作用，同时对排便障碍同样亦有效。目前SNS治疗急迫性尿失禁、尿急尿频综合症和慢性尿潴留通过了美国FDA的批准。在既往SNS多中心临床实验中，神经源性疾患以及以疼痛作为原发症状者被排除在外，但包括了尿频尿急合并疼痛的患者。已有少量的临床研究表明，SNS在部分神经源性疾患引发的排尿功能障碍，如多发性硬化症、隐性脊柱裂等也有较好疗效。3 .功能性磁刺激functiona1magneticstimu1ationzFMS台疗自1985年Baker等利用磁场对大脑皮层进行了有效的磁刺激以来,国外学者就磁刺激对神经

8、系统和脑电活动的影响进行了大量的研究工作。磁刺激是根据法拉第原理设计的，即利用一定强度的时变磁场刺激可兴奋组织，从而在组织内产生感应电流。由于磁刺激的安全、无创、无副作用等优点，因而越来越受人们重视。磁刺激可用来刺激周围神经和大脑皮质，治疗各种神经源性疾病，另外，还是治疗忧郁症和其他中枢神经系统病变的一种潜在工具。研究人员发现，利用高速功能性磁刺激器刺激t氐部神经有助于排尿;在对动物和人的初步研究中发现，FMS可刺激结肠并促进肠道排空和结肠蠕动。FMS治疗SQ后神经源性膀胱的确切机制目前尚不十分清楚。SCI后神经源性膀胱常与逼尿肌的过度兴奋有关，通过刺激盆底神经的肛门直肠分支、阴部神经和下肢肌

9、肉的神经可以抑制逼尿肌的过度活动,刺激S3传入神经根也可以激活脊髓的抑制通路。另外刺激盆底的感觉传入神经通路也可能直接在脊髓水平或经其他神经旁路抑制逼尿肌运动神经元的冲动，从而抑制排尿反射或逼尿肌不稳定收缩和反射亢进。李新志等动物实验证实FMS可减少脊髓损伤后的离子失衡，保护脊髓神经组织，并且对神经纤维的再生有促进作用，能直接地刺激残存神经元、兴奋神经组织，保护其功能。Sheriff等采用FMS治疗,能显著性抑制脊髓损伤导致的膀胱逼尿肌高反射。4 .针灸治疗针灸是祖国医学灿烂的瑰宝，与西医相比有着其自身的优越性和独特之处。针灸治疗主要是以中医的基本理论为指导，通过针灸刺激人体一定的部位，从而调

10、理人体的各个脏腑、经络、气血的功能，以达到治疗疾病的目的。在临床工作中，针灸在治疗神经源性膀胱方面也能起到一定的疗效，为临床治疗神经源性膀胱提供了新的思路和方法，再配合其他的治疗方法，往往能起到积极的治疗效果。虽然针灸治疗的确切机理还是不十分清楚，但一些研究表明其能改善受损的神经系统功能，故相应改善排尿症状。如研究针灸对脊髓损伤的作用机制，发现针刺能增加损伤段脊髓的含氧量，从而促进脊髓的血运增加，减少坏死的程度及减轻水肿。真正的脊髓横贯性损害虽然是不可逆的损伤,但针刺治疗在一定程度上可取得代偿性的功能重建，使处于正常生理功能的脊髓组织发挥代偿作用，从而使肌容量、肌营养、肌张力有明显改善,使得患者排尿症状有所恢复。由于排尿低级中枢在腰舱部，与盆神经、t氐24节前角细胞及阴部神经的反射均有密切关系。而这些部位恰是几个针灸治疗脊髓损伤最常用几个穴位,如位于督脉的主要腌穴如命门、腰阳关和膀胱经脉的肾俞、大肠俞、膀胱俞、次髅穴位所在。此外，针灸对糖尿病、盆腔手术后的逼尿肌收缩力明显受损的神经源性膀胱亦有显著疗效。