2023年度医疗保障基金省级飞行检查工作方案.docx
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1、附件2023年度医疗保障基金省级飞行检查工作方案为深入贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府决策部署,严厉打击医保领域违法违规行为,坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”,根据国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见(国办发(2023)17号)、国家医保局财政部国家卫生健康委国家中医药局关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知(医保发(2023)22号),省医保局、省财政厅、省卫生健康委、省中医药局决定在全省范围内组织开展2023年度医疗保障基金飞行检查工作,现制定工作方案如下。一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的二十大精神,坚持问题导向,
2、紧紧围绕社会关注的医保基金使用重点领域开展飞行检查,切实维护人民群众健康权益;坚持依法依规,明确检查内容、检查方法、行为规范、结果判定、后续处置等,提高飞行检查的法治化、专业化、规范化水平;坚持系统观念,将飞行检查作为健全医保基金监管体系的重要抓手,加强与其他监督检查方式有机衔接,成体系地推进医保基金监管工作;坚持协调治理,针对检查发现的薄弱环节和制度短板,健全工作机制,完善制度体系,推动全省医疗保障和医药卫生事业高质量发展。二、工作目标通过彻查医保领域各类违法违规行为,进一步压实定点医药机构合理、规范使用医保基金的主体责任,促进医药行业健康有序发展,提升人民群众看病就医获得感。发挥省级飞行检
3、查的示范作用和威慑效应,聚焦重点,靶向发力,提高医保监管常态化、制度化、精细化管理水平。强化各项医保政策贯彻落实,实现医保政策执行到哪里,监管触角就延伸到哪里。借助后续整改,不断优化医疗、医保服务政策,进一步提升医保基金使用效率和服务能力。三、检查对象和范围继续聚焦重点,将医学影像检查、临床检验、康复、血液透析、高值医用耗材(骨科、心内科)等作为检查重点领域。检查范围为2023年1月1日至2023年6月30日期间医保基金使用和管理情况,必要时可追溯检查以前年度。检查对象由飞行检查组从被检地医保基金支付排名靠前的定点医药机构中抽取1家三级医疗机构、1家二级及以下医疗机构(视情况延伸检查2家村卫生
4、室)和2家药店(门诊保障定点药店、普通定点零售药店各1家)确定;也可根据举报线索、智能监控疑点等直接确定。原则上既往接受过国家或省现场飞行检查的机构,不作为本年度被检单位。对2023年省级飞行检查整改情况开展“回头看”,将2023年省级飞行检查被检单位作为“回头看”对象。四、检查内容(一)常规检查内容1.定点医疗机构检查内容(1)医保政策落实情况。具体包括:定点医疗机构医保内控管理情况(包括日常监管);财务管理情况;药品、医用耗材集中带量采购执行情况;规范药品和医用耗材采购行为情况(是否存在采购高价药品和医用耗材多、采购低价少的问题);全国统一的医保信息业务编码应用情况;病历相关资料管理情况;
5、药品和医用耗材进销存管理情况;医保目录内药品、医用耗材和诊疗项目使用情况;住院病人次均费用和医保报销比例情况;向社会公开医药费用、费用结构等信息情况;属地医保部门监督检查发现问题整改情况(包括协议管理和日常稽核等)。(2)一般违规问题。具体包括:分解住院、挂床住院;违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;重复收费、超标准收费、分解项目收费等造成医疗保障基金损失的问题等。(3)其他违规问题。具体包括:违规线下采购药品或医用耗材、诱导患者院外购买药品或医用耗材、倒卖带量采购药品赚取差价等违法违规问题等。2 .定点零售药店检查内容。具体包括:将医保基
6、金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品套刷医保凭证;空刷、盗刷医保凭证;伪造、变造医保药品进销存票据和账目;伪造处方或参保人员费用清单;为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等问题。对门诊保障定点药店还要检查医保目录内药品配备情况;药品“进销存”台账建立情况,以及是否实时上传进销存数据;普通门诊、门诊慢性病和门诊特殊疾病电子档案或纸质档案建立情况;药品集中采购平台采购药品情况;视频监控设备配备及运行情况;提供门诊保障购药服务的,处方相关规定执行情况;提供门诊慢性病、门诊特殊疾病用药的,患者购药间隔情况;药品价格政策执行情况等内容。重点核查是否存在虚假购药;
7、将报销比例低的药品串换为报销比例高的药品;为参保人员转卖药品、接收返还或其他非法获利提供便利;虚假宣传和诱导销售等问题。3 .飞行检查“回头看”检查内容。具体包括:2023年省级飞行检查对象查出问题的整改情况,问题根源分析及举一反三、长效机制建立情况;属地医保部门对违规资金追回情况以及行政处罚实施情况等。(二)重点检查内容1 .串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等主观故意行为。特别是高值医用耗材、用后丢弃的一次性耗材、骨科植入后难核验耗
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- 2023 年度 医疗保障 基金 省级 飞行 检查 工作方案