2023女性心力衰竭的危险因素及一级预防.docx

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1、2023女性心力衰竭的危险因素及一级预防心力衰竭（简称心衰）是各种原因导致心脏结构和/或功能异常改变，使心室收缩和/或充盈发生障碍引起的复杂临床综合征，表现为活动耐量的下降、呼吸困难、水肿。我国是心衰大国，在过去10余年内心衰的患病率增长了近50%同时，心衰病死率高，5年病死率等同于一些常见恶性肿瘤（如前列腺癌、膀胱癌、乳腺癌等），甚至更高。随着年龄增长，女性心衰患者持续增加，在8089岁国内住院心衰患者中，女性心衰患者的比例接近甚至超过男性。在近期举行的中国女医师协会心脏与血管专委会心力衰竭心肌病学术研讨会上，北京医院汪芳教授就“女性心衰的危险因素及一级预防做学术分享，现整理如下，以飨读者。

2、心衰的发展阶段见表1。表1心衰的发展阶段心衰夏生发及阶段I定义及标准无心症状体CM及心肌牵拉或损伤标志物异常.,有心衰风冷的必赤,如高匈压、动Ik粥样硬化性心血忖疾痛.！!尿*帆代IM嫁介征.肥胖、心脏毒性药物使用史、SI鹤联因初曦心肌病阳性家族史无心衰的痕状和体征慰君有以卜i据之号同性心右京收Ie功能降低.豺分Ik降低.应变Hf低，心室肥大，心XUr大、室壁运动异常、心脏BI1K病）B阶段（餐床a期心哀；，“，caat,通过的创.诙动力学浦量山心脏影像检畲.如客普勒和，H心动图）有危险因点和利M肽升高靠1%9（白羚埃升充.需拷除其他可导致这些HJj物升高的情况（如急性冠状动脓综合征、慢性片样

3、、肺栓塞、心肌炎、心包炎）C阶段1痕状性心衰）D阶段晚期心衰）当前或既往“心衰加状和/或体征的器顺性心脓耦患衣日常生活中存在明&心衰症状、经过优化何物治疗舒厕情可能短期另定但仍ar反It住院的晚期因道总者注：心衰为心力衰竭对心衰危险因素进行预防能有效减少临床心衰的发生。一、女性心衰的危险因素女性人群不仅受传统心衰危险因素的影响，同时，还受女性特异性危险因素的影响。1传统心衰危险因素流行情况传统心衰危险因素包括冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）、高血压、糖尿病、肥胖和代谢综合征、心脏毒性药物的使用、心房颤动（简称房颤）、有心肌病家族史或心肌病基因携带者。我国现有高血压患者2.45亿、糖尿病患

4、者1.30亿、冠心病患者1139万、心脏瓣膜病患者2500万、房颤患者487万，正面临着心衰危险因素持续流行和人口老龄化的双重压力，预计心衰的疾病负担将持续增加。在心衰病因构成方面，缺血性心脏病在女性中的比例低于男性，但一旦罹患缺血性心脏病，女性的心衰和死亡风险均高于男性。止匕外，急性心肌梗死后，女性心源性休克发生率高于男性。在解剖层面，女性血管更加细小。在病理生理层面，女性更容易出现冠状动脉微血管病变及非阻塞性冠状动脉疾病。（1）女性高血压与心衰在心衰人群中，女性合并高血压比男性更为常见。尽管高血压与男女两性的心衰都有关，也是所有危险因素中最大的人群归因危险因素，但研究显示女性高血压与心衰的

5、相关性比男性更强，女性发生心衰的风险增加3.4倍，而男性增加2.0倍。这可能部分归因于女性高血压患病率较高，以及虽然接受了治疗，但女性的血压控制不佳。此外，年龄增长对女性的影响更大，年轻高血压患者中男性较多，65岁以后女性患者明显增多，超过男性。(2)女性房颤与心衰研究显示，与男性相比，女性房颤患者症状更严重，发生缺血性脑卒中、心肌梗死、心衰的风险更高。此外，与男性比较，女性更少服用抗凝药且依从性差，手术治疗的比例也低于男性。(3)女性糖尿病与心衰美国的Framingham心脏研究表明，罹患糖尿病能使女性发生心衰的风险增加5倍，而男性仅增加2.4倍。一项Meta分析发现，女性糖尿病患者发生冠心

6、病、脑卒中的风险比男性高44%和27%,这些都与心衰发生密切相关。(4)女性肥胖与心血管疾病肥胖可引发胰岛素抵抗、炎症、内皮损伤。围绝经期和绝经后雌激素水平下降，抗炎作用下降，内脏脂肪明显增加，心血管疾病风险显著增加。2 .女性特异性的危险因素(1)非妊娠期包括卵巢早衰(40岁)、使用激素类避孕药、绝经后激素治疗、多囊卵巢综合征、更年期等。(2)妊娠期包括子痫前期、妊娠期高血压、围生期心肌病不良妊娠事件(如早产)、妊娠期糖尿病等。女性特异的危险因素在心衰的发生、发展过程中起到了推动作用，并与传统危险因素存在相互作用。3 .女性面临的其他问题(1女性心血管病患者采用指南指导的药物治疗使用率和接受

7、运动康复治疗比例低于男性。(2)社会支持相对较差(更难获得社会支持，更可能面临经济问题)。(3)女性抑郁者比例更高。(4)女性独居者更多。(5)更多症状及更差的生活质量。4.女性与射血分数保留的心衰女性心衰主要临床表现为射血分数保留的心衰(心衰分类见表2)。从整体来看，女性发生射血分数保留的心衰风险更高，是男性的2.8倍，射血分数保留的心衰中55%是女性。女性心脏舒张功能更差，左室充盈压更高，目前认为与炎症、微循环障碍等因素密切相关，多见于老年、有多种合并症的女性。表2心衰分类J心衰分类标准|射血分数降低的心衰射血分数轻度降低的心衰射血分数保留的心衰1VEF40%1VEF41%49%1VEFN

8、50%有自发或可诱发左室充盈压升高的证据（如脑利钠肽升而，无创和有创血流动力学测量）注：心衰为心力衰竭；1VEF为左室射血分数女性心衰的一级预防1 .改善生活方式需贯穿始终女性心衰的生活方式预防措施，见表3。表3生活方式预防措施控制体重保持饮食营养均衡戒烟限酒加强运动锻炼注意心理健康具体要求建议体重指数控制在I8.523.9kg/nf,腰围控制在男性V90cm,女性V85cm名进食不饱和脂肪酸食物，进食水果、蔬菜、全谷物以及低钠低脂乳制品等，适当进食鱼类，尽量不饮用含精饮料普通人群不饮酒或少盘饮酒,酒精性心肌病人群戒酒，避免酒精滥用预防心力衰竭，男性每天W20m1女性W1Om1纯酒精建议进行康

9、亚综合评估，在医生指导下进行有氧运动、抗阻运动以及拉伸运动若合并精神选力等情况，注意转诊至精神心理专科就诊,必要时进行药物治疗2 .冠心病的预防女性心绞痛表现为症状易变且不典型,容易造成诊断和治疗延误；DtoB时间更长（D即door,指进医院的门;B即ba11oon,指球囊开通闭塞血管。DtoB时间即从患者进医院门到球囊开通闭塞血管的时间）；心肌梗死后血管紧张素转化酶抑制剂处方率和他汀类药物使用率更低。预防措施:加强对冠心病危险因素的管理；适时恰当地进行血运重建；遵循指南规范药物治疗。他汀类药物能降低心衰发生风险，但需规范使用，注意血脂长期达标;左室射血分数(1VEF)40%推荐应用血管紧张素

10、转化酶抑制剂和受体阻滞剂以预防心衰、降低病死率；若血管紧张素转化酶抑制剂不耐受，可使用血管紧张素受体拮抗剂替代；急性心肌梗死后超过40d,1VEF1年的患者，在接受规范药物治疗的同时，推荐应用植入式心脏复律除颤器以防止猝死。3 .高血压的预防高血压更易引起女性心肌和血管僵硬度增加、左室肥厚，需早期积极干预；推荐进行动脉粥样硬化性心血管疾病风险评估和基线利钠肽测定；降压治疗可减少心衰发生，建议遵现有指南规范降压治疗，使血压长期达标；血压应控制在130/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下，可耐受的患者收缩压可进一步降低至120mmHgo4 .糖尿病的预防糖化血红蛋白每下降1%,心衰发

11、生风险下降16%;心衰高危人群应优先选择既安全又减少心衰相关事件的药物；合并心血管疾病或高危因素的2型糖尿病患者建议使用钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂以降低心衰风险，大量临床研究显示，钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂展现出更多的心肾保护、改善心肌代谢等作用，减少心衰和心血管相关死亡；1VEF50%的患者使用曝嗖烷二酮类药物增加心衰风险,应避免使用。5 .房颤的预防女性房颤症状更明显，合并症更多，但抗凝治疗比例低于男性，且更少或更晚进行消融治疗。预防措施：遵循ABC原则规范诊治。A即脑卒中预防。应进行脑卒中风险评估，低危患者不抗凝，不抗血小板，中高危患者评估抗凝出血风险，优化脑卒中预防策略（新

12、型口服抗凝药、华法林、左心耳封堵或切除）。B即优化的症状控制。（1）节律控制：研究显示，早期节律控制，预后更好。建议患者在疾病早期实施导管消融术，且越早治疗，效果越好！目前导管消融治疗房颤已经是I类推荐，部分已经是首选治疗。（2）心室率控制：包括药物治疗和房室结消融+起搏。C即合并症管理。积极控制高血压、糖尿病、冠心病、心衰等合并症。基于EAST-AFNET4等研究，具有心血管危险因素的新诊断房颤患者可从节律控制策略中获益。对于1VEF50%的房颤患者，若无法节律控制，且药物治疗后心室率仍很快，建议行房室结消融术并行心脏同步化治疗。6 .主动脉瓣狭窄（AS）AS是引起和促使心衰恶化的常见病因。

13、女性发现AS时往往年龄更大，心室重构、左室肥厚的症状更明显。收缩功能保留较好，而舒张功能异常明显。AS的诊治:女性围手术期并发症和病死率高于男性；更倾向于行经导管主动脉瓣植入术而不是外科主动脉瓣置换术；建议多学科团队共同决策选择恰当的干预措施和时机。7 .心衰的预防措施（见图1）图1心衰的预防措施注：心衰为心力衰竭；CVD为脑血管疾病；1VEF为左室射血分数；ACE1为血管紧张素转化酶抑制剂；ARB为血管紧张素受体拮抗剂总结 女性心衰除受到传统危险因素影响外，还受到女性特异性危险因素的影响。 同一心衰危险因素对男女影响存在差异。 一级预防能有效减少临床心衰的发生。 临床研究中女性受试者比例偏低，防治应遵循指南且个体化治疗。 诊治中需注意女性生理特点及疾病特征。