2023中国急性大动脉闭塞性卒中介入治疗技术策略专家共识.docx

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1、2023中国急性大动脉闭塞性卒中介入治疗技术策略专家共识脑部大动脉急性闭塞是指累及颈内动脉（ICA大脑中动脉（MCAX椎动脉（VA1基底动脉（BA）等部位的急性闭塞，约占所有缺血性卒中的20%,具有高病死率、高致残率的特点,血管内介入治疗已被证实是时间窗内脑部大动脉闭塞的有效治疗方案。为更好地推动急诊血管内再通技术的普及和规范应用，中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会制定了中国急性大动脉闭塞型卒中介入治疗技术策略专家共识。介入治疗的总体原则（-）脑血管的影像学评估开通治疗前仔细评估头颈部CTA/MRA及全脑DSA资料，有助于判断闭塞病变近端残端形态、是否为串联病变、病变远端终止部位、闭塞段

2、以远的血管是否存在弥漫性病变以及侧支循环代偿状态、血栓负荷等，以帮助制定治疗策略。此外，DSA有助于术中识别一些特殊的影像征象，包括血管闭塞征象、闭塞远端缓流征等。（二）术前技术策略的制定1 .近心端血栓移位造成的闭塞病变近心端血栓移位，包括心源性栓塞和动脉至动脉的栓塞，是急性脑部大动脉闭塞的主要类型，可以考虑支架取栓、导管抽吸或支架取栓联合导管抽吸技术作为初始策略。2 .大动脉粥样硬化狭窄继发原位血栓形成的闭塞病变该类闭塞病变，建议术者首先通过微导管的首过效应进一步证实。如果证实为狭窄病变合并原位血栓形成导致的闭塞病变，局部血栓负荷较大时,初始策略可考虑支架取栓，减轻局部血栓负荷；局部无明显

3、血栓时，可将微导管越过病变，经微导管造影证实位于动脉真腔，使用交换技术,更换长微导丝，可球囊扩张成形，必要时辅以支架成形术。此外，有研究显示对于大动脉粥样硬化型卒中，介入治疗前静脉给予替罗非班可能有助于改善患者术后残疾程度。3 .夹层病变导致的闭塞病变夹层病变导致血管闭塞但不伴远端血管栓塞：根据病情可考虑予以夹层病变处血管再通及血管成形术。夹层病变导致的闭塞伴远端大血管栓塞：可选择先解除远端栓塞，后处理近端夹层病变。近端夹层病变不伴动脉粥样硬化性狭窄的情况下，可选择同期支架置入术，也可观察20min以上，如血流仍保持通畅，结束手术联合后续药物治疗，通过无创检查动态观察夹层病变变化决定后续择期手

4、术与否。（三）术中技术策略的调整术中血管再通技术策略的调整，需要综合分析未能实现首过成功再通的原因，大致可以分为血栓负荷过大、分叉部位血栓、血栓逃逸、夹层等情况。对于血栓负荷过大，可考虑如何进一步增加导管的抽吸力或者取栓支架与血栓之间的嵌合力。当单一支架取栓/抽吸取栓不能实现良好再通时，可考虑更换联合支架取栓与抽吸取栓等方法策略。血管再通治疗进程中策略的调整，关键在于及时地策略转换，不建议反复尝试单一再通技术。介入治疗的常用技术股动脉入路是急诊血管内再通治疗的经典入路。在治疗通路的构建中，长鞘和中间导管起到重要作用。血管再通的方法包括：支架取栓技术、抽吸取栓技术、支架取栓联合抽吸取栓。串联病变

5、作为急诊血管内治疗中的难点，一直备受关注。其处理策略主要分为顺向法（先近后远逆向法（先远后近）和远近同时3种方法。顺向法采用先处理近端病变,再处理远端病变。逆向法的方法包括球囊接力技术、DOUbIePT技术、PEARS技术。近年有学者提出颅外颅内病变同时处理技术，是一种远近同时处理的策略,技术特点是先将取栓支架嵌入血栓中（支架近端覆盖大脑前动脉起始处），然后用球囊在颈内动脉近端狭窄处进行血管成形术。介入治疗的主要策略（-）动脉栓塞的处理策略脑部大动脉闭塞发病机制考虑为栓塞时，推荐初始策略可采用支架取栓技术、抽吸技术或支架取栓+抽吸技术治疗。血栓负荷大时，优先选择抽吸取栓技术或支架取栓+抽吸技术

6、。分叉部位血检如颈内动脉末端、大脑中动脉M1段分叉处及基底动脉尖）的处理：当使用初始策略不能实现再通时，可考虑使用双支架取栓技术或双支架取栓+抽吸技术等。取栓后遗留残余狭窄根据前向血流情况可选择同期处理或分期手术，即病变部位球囊成形术后，观察20min以上，如局部无严重狭窄病变、血流仍保持通畅，可结束手术联合后续药物治疗；如血流不能保持通畅，经谨慎评估后可行支架置入。（二）血栓逃逸的处理策略如前循环血栓发生血栓逃逸至大脑前动脉A1段、大脑中动脉M2、M3段，可采用小口径抽吸导管远端抽吸，或3mm以下小规格取栓支架，也可采用支架取栓+抽吸技术（如盲交换微钳夹技术）治疗。如椎动脉颅内段/基底动脉发

7、生血栓逃逸至基底动脉/大脑后动脉P1段，可进一步抽吸，或支架取栓，或支架取栓+抽吸技术治疗。远端血管栓塞如仍未能再通，可考虑微导管、微导丝局部碎栓或血管内应用血小板膜糖蛋白IIbIa受体抑制剂（如替罗非班）等药物局部动脉内溶栓行补救治疗，不建议反复支架取栓/抽吸取栓。（三）动脉狭窄伴原位血栓的处理策略颈内动脉末端/大脑中动脉M1段/椎动脉颅内段/基底动脉闭塞,发病机制考虑为原位血栓形成时，局部血栓负荷较大者推荐可先行支架取栓，以减轻局部血栓负荷，然后根据前向血流改善情况，必要时可进一步局部血管球囊扩张成形或联合支架置入术；局部无明显血栓者可直接行球囊扩张成形或联合支架置入术。(四)颅内外血管串联病变的处理策略前循环串联病变，可采用顺向处理或逆向处理等不同策略处理病变。对于近端病变残余狭窄可同期支架成形或分期支架置入，选择分期手术者，建议观察20min以上，如血流仍保持通畅，可分期。后循环串联病变，一般建议采用逆向处理策略处理病变，尤其当累及推动脉开口部位时。对于近端病变残余狭窄可参考前循环串联病变的近端病变处理策略，行同期或分期血管成形、支架置入术。整理自：中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会.中国急性大动脉闭塞性卒中介入治疗技术策略专家共识J.中华内科杂志,2023,62(8):931-938.