高危行业生产经营单位主要负责人、安全生产管理人员安全生产知识和管理能力考核合格证申请表.docx

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1、高危行业生产经营单位主要负责人、安全生产管理人员安全生产知识和管理能力考核合格证申请表姓名性别男女照片（2寸白底免冠）家庭住址工作单位职务任现职时间年月日联系电话申领类型初次申领口换证口补证培训类型口自主培训委托培训身份证件类型口身份证口军官证口护照其他证件号码最高学历初中口中专或同等学历口高中或同等学历口专科或同等学历口本科或同等学历口研究生及以上单位类型口非煤矿山生产经营单位口危险化学品生产单位口危险化学品经营单位口危险化学品储存单位口烟花爆竹经营单位口金属冶炼单位申请资格类型口主要负责人口安全生产管理人员本人按生产经营单位安全培训规定（国家安全监管总局令第3号）有关规定参加相应的安全培训

2、。申请人签字：年月日所在单位意见：（公章）年月日特种作业操作证申请表姓名性别男女照片（2寸白底免冠）家庭住址工作单位联系电话健康状况身份证件类型身份证口军官证口护照口其他证件号码最高学历口初中口中专或同等学历口高中或同等学历口专科或同等学历口本科或同等学历口研究生及以上口其他申领类型口初次申领口换证口补证培训类型自主培训口委托培训_申请作业类别及操作项目口电工作业口低压电工作业口高压电工作业口电力电缆作业口继电保护作业口电气试验作业口防爆电气作业口焊接与热切割作业口熔化焊接与热切割作业口压力焊作业口钎焊作业口高处作业口登高架设作业口高处安装、维护、拆除作业口制冷与空调作业口制冷与空调设备运行操

3、作作业口制冷与空调设备安装修理作业口其他作业类别口其他操作项目本人符合特种作业人员安全技术培训考核管理规定（国家安全监管总局令第30号）第四条规定的条件，并按规定参加相应的安全技术理论培训和实际操作培训。申请人签字：年月日监考人员、考评人员、远程视频监控巡考人员的职责及要求一、监考人员（一）负责安全生产考试监考工作，由市考试中心统一管理、派遣；监考时，佩戴统一制发的工作证件。（二）严格执行考试实施程序，严肃考场纪律，发现异常情况要及时处理并报告市考试中心。（三）严格核查考生准考证及有效身份证件，确保考生身份与申报一致。（四）对考生进行考风考纪教育，宣读考试注意事项和考试违纪处理规定。（五）监督

4、考生按规定考试，现场处理考试违纪行为，维护考场秩序。（六）严格遵守监考有关纪律和规定。（七）监督考评人员的考评工作。（A）考试结束，监考人员填写考场记录表并签名，交考试机构存档。二、考评人员（一）负责特种作业操作资格实际操作考试评分工作，由市考试中心统一管理、派遣；考核时，佩戴统一制发的工作证件。（二）具有专科以上文化程度、中级以上专业技术职务或者技师以上资格，实际从事相应专业和岗位5年以上，熟悉相应的专业知识和操作技能，具有较丰富的现场急救知识。（三）严格执行考试有关规定，对考试场地、设备、工具和辅材等进行核查和检验。（四）严格按照有关规定进行评分，具有独立的考试评分权力,并对评分结果负责。

5、（五）严格遵守考试有关纪律和规定。（六）实际操作考试结束后，认真核实考评情况，出具考试成绩单并经考生确认签名，收集整理相关资料，经监考人员核对后，连同考场记录一起封入档案袋，由监考人员交市考试中心存档。三、远程视频监控巡考人员（省考试中心）职责：（一）认真学习和掌握考试的各项规定，遵守工作纪律。忠于职守，坚持原则，认真履行巡考人员工作职责。（二）重点检查监考人员执行工作纪律，履行工作职责的情况,发现监考、考评不严，工作不负责任，应当场批评指正。发现考生有违纪违规情况，应当场制止，并要求监考人员按规定及时处理并如实纪录。（三）考试结束后，及时将巡考情况汇总，如有严重违纪的考生、监考人员、考评人员

6、和考试点，应当及时向省考试中心报告。（四）如实填写远程巡考情况记录表，签字后交省考试中心存档，并对巡考结果负责。考场情况记录表考试点考试时间考试对象参考人数考场情况监考人员：备注福建省特种作业操作资格延长复审申请表姓名性别身份证号近期小2寸白底彩色免冠照片作业类别准操项目证号证件是否有效发证机关证件有效期限至连续从事本工种年限通信地址邮政编码手机近10年来工作简历申请人承诺及申请事项1承诺事项：（1）本人身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、攘病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷；（2）截至目前，本人已连续从事本工种10年以上，严格遵守有关

7、安全生产法律法规，无违章及安全生产违法等行为；（3）以上所填写的本人信息及提供的身份证复印件、特种作业操作证复印件等材料均真实有效；（4）以上个人信息和承诺事项以及提供的有关材料，如有弄虚作假或欺骗等行为，自愿被依法撤销中华人民共和国特种作业操作证，3年内不得再次申请特种作业操作证。2.申请事项：本次特种作业操作证的复审时间由3年延长至6年复审1次。承诺及申请人（签名并按指纹）：年月日各设区市级应急管理部门核查意见：经核查，同意申请人本次特种作业操作证的复审时间由3年延长至6年复审1次。（公章）年月日备注：申请人向应急管理部门提交该申请表时，还应当提供本人的身份证复印件、特种作业操作证复印件等有关材料并签字按指纹予以确认。