预防接种服务群众满意度调查问卷.docx

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1、预防接种服务群众满意度调查问卷调查对象编号：尊敬的女士/先生：您好！我是疾病预防控制中心工作人员，非常感谢您能抽出宝贵的时间与我们交流,我们正在进行一项关于预防接种服务群众满意度的调查，请跟据您本人的真实意愿回答问题，谢谢您的配合！一、基本情况被调查者与受种者关系：本人口父/母口祖父母/外祖父母口其他口被调查者文化程度：初中及以下口高中/大中专口大学及以上口被调查者职业：工人口农民口学生口事业单位/政府公务人员口公司职员口家庭主妇/待业口自由职业口其他口二、接种门诊1总体评价:非常满意口满意口一般口不太满意口不满意口2 .去接种门诊方便性：非常满意口满意口一般口不太满意口不满意口3 .接种门诊

2、整体环境:非常满意口满意口一般不太满意口不满意口4 .专业水平:非常满意满意口一般口不太满意口不满意口5 .服务态度:非常满意口满意口一般口不太满意口不满意口三、接种实施6 .预检告知环节:非常满意满意一般不太满意不满意口7 .接种实施环节:非常满意口满意口一般口不太满意口不满意口8 .留观环节：非常满意满意口一般口不太满意口不满意口9 .是否咨询过预防接种相关问题：否口是口如是，对于问题解答：非常满意口满意口一般口不太满意口不满意口10 .宣传：非常满意口满意口一般口不太满意口不满意口四、您觉得需要改进的方面环境方面口服务态度口专业水平口接种门诊开放时间口接种等候时间口预检告知口接种实施口留观口宣传口其他