脊柱关节炎靶向药物治疗专家共识.docx
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1、脊柱关节炎靶向药物治疗专家共识脊柱关节炎(SPA)是一组以中轴骨和/或外周关节受累为主要临床表现的慢性炎症性疾病,临床表现异质性强,不仅可与银屑病和炎症性肠病等疾病合并存在,亦可伴发心脑血管疾病等重大合并症,严重影响患者的生活和躯体功能,是一组致残性疾病1o我国SpA的患病率为0.93%2,且有逐渐升高的趋势。SPA可分为中轴型和外周型二个临床亚型,其中中轴型SPA包括强直性脊柱炎(AS)和放射学阴性中轴型SPA(nr-axSpA),外周型SPA包括银屑病关节炎(PsA)、炎症性肠病性关节炎、反应性关节炎、未分化SPA和幼年型SpAo近二十年来,SPA的治疗已从非特异的抗炎转向针对在SpA发病
2、机制中起重要作用的炎性细胞因子或细胞通路的特异治疗,即靶向治疗。靶向治疗药物的特异作用机制可快速缓解临床症状,延缓疾病进展,改善患者生活质量,减少残疾。目前国内外获批用于治疗SPA的靶向药物主要包括生物制剂和合成小分子靶向药物,其中生物制剂包括肿瘤坏死因子(TNF)-抑制剂(依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗、戈利木单抗、培塞利珠单抗)、白细胞介素Q1)-12/11-23抑制剂(乌司奴单抗、古塞奇尤单抗)、I1-17A抑制剂(司库奇尤单抗、依奇珠单抗)和选择性T细胞共刺激调节剂(阿巴西普),合成小分子靶向药物主要包括JanUS激酶(Januskinase,JAK)抑制剂(如托法替布、乌帕替尼等
3、)和磷酸二酯酶4抑制剂(如阿普米司特)。目前已在我国上市的靶向药物种类繁多,作用机制、获批适应证、禁忌证以及不良反应各异。为规范我国SPA治疗中靶向药物的应用,由国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心(北京协和医院)组织,联合中国医师协会风湿免疫专科医师分会、中国康复医学会风湿免疫专业委员会和中国研究型医院学会风湿免疫专业委员会,依据循证医学证据及国际规范制定规则,制定了本共识。共识形成方法本共识制定的发起人为国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心。共识的形成按照国际通用共识制定流程进行。首先,由来自全国的风湿免疫科专家提出在SPA靶向药物治疗中亟须规范的临床问题,采用三轮De1phi方法凝练成13个
4、临床问题。基于13个问题,遵照人群、干预措施、对照药物G皆施)、转归(popu1ation,intervention,comparator,outcomes,PICO)原则,检索了PubMedEMBASE万方数据库、中国知网,参考了至2023年1月所有发表的SPA相关指南、系统评价、专家共识及原始研究作为证据,起草了本共识草案。此后,分别于2023年7月15日、2023年6月24日、2023年9月7日组织了三次专家会议,逐条进行讨论并修改,最后形成本共识。共识推荐意见1:先后经至少两种非附体抗炎药(NSAIDs)治疗效果不佳的中轴型SpA,或经一种传统改善病情抗风湿药物(DMARDS)治疗外周
5、关节病变控制不佳的SpA,或皮肤损害严重的PsA,建议使用靶向药物治疗先后经至少两种NSAIDs最大剂量治疗超过4周,或先后使用过两种NSAIDs治疗2个月病情仍活动或对NSAIDs不耐受的中轴型SPA患者,建议使用靶向药物治疗;经一种传统DMARDs治疗但外周关节炎控制不佳,或经一种NSAIDs治疗但附着点炎和中轴症状仍活动的SpA患者,建议使用靶向药物治疗。SPA疾病活动定义为基于C反应蛋白计算的AS疾病活动度评分(ASDAS-CRp)2.1或BathAS活动性指数(Bathanky1osingspondy1itisdiseaseactivityindex,BASDA1)4o对皮肤损害严重
6、的PSA患者,亦建议使用靶向药物治疗。针对中轴型SpA患者治疗的随机对照试验显示,TNFa抑制剂、I1-17A抑制剂、JAK抑制剂均能降低NSAIDs充分治疗失败的中轴型SpA患者的疾病活动度。针对AS患者治疗的研究显示,AS患者需使用NSAIDs的最大剂量才能获得最佳疗效,且NSAIDS通常需在治疗2周后方能达到最大疗效,2周后疗效增加不显著3,4o国外关于AS治疗的指南均对AS患者开始使用靶向药物治疗的时机给出了大致相同的推荐意见。2016年国际SPA评估协作组/欧洲抗风湿病联盟(EU1AR)推荐,使用至少两种NSAIDS累计治疗4周以上效果不佳时,SpA患者可使用生物制剂治疗5o2019
7、年美国风湿病学会(ACR)制定的SPA治疗推荐意见指出,先后使用至少两种NSAIDs最大剂量治疗1个月以上无效或不耐受,或先后使用至少两种NSAIDs治疗两个月以上效果不佳时,则应开始生物制剂治疗6o综合考虑疗效与安全性,若PSA患者主要以外周关节受累为主,可在起始治疗时即使用靶向药物治疗,尤其是附着点炎或中轴症状突出时7。当银屑病皮肤病变范围广且严重时,或累及特殊部位,如面部、头皮、指(趾)甲和生殖器时,亦可在起始治疗时即使用生物制剂8o推荐意见2:建议在开始使用靶向药物治疗前,对SPA患者的病情进行全面评估,包括疾病活动度、结构损伤进展情况、关节受累部位和程度、关节外表现、功能状态及合并疾
8、病等在开始靶向药物治疗前,应对SpA患者的病情进行全面评估。疾病活动度是决定是否开始使用靶向药物治疗的关键。中轴型SpA常用的评估工具包括AS疾病活动评分(anky1osingspondy1itisdiseaseactivityscore,ASDAS)或BASDAI。PSA的评估工具包括PSA疾病活动指数(diseaseactivityindexforPsA,DAPSA)和最低疾病活动度(minimumdiseaseactivity,MDA)等。附着点炎是SPA的特征性病变9,和结构进展的基础,可导致不可逆的骨损伤9o雕关节是中轴型SPA患者常见的受累关节,病变进展可引起关节结构损伤,导致机体
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