结核分枝杆菌潜伏感染预防性治疗个案记录表.docx

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1、结核分枝杆菌潜伏感染预防性治疗个案记录表基本信息门诊编号预防性治疗登记号姓名（儿童家长姓名）性别男；口女礴职业出生年月年_月年龄一（岁）身份证号体重一公斤现住址工作单位户籍地址户籍地邮政编码已在本辖区居住的时间年_月联系电话治疗单位管理单位开始治疗时间年_月_日用药者来源学生筛查（新生入学体检口学校肺结核患者密切接触者筛查）口密切接触者检查口健康检查其他发现方式，请注明试验日期一年_月_日观察反应日期_年_月_日红晕直径横径mm纵径mm硬结直径横径_mmX纵径_水泡C口有溃疡WTST试验坏死DW其他口无；口有，.C-TST试验试验日期年_月_日观察反应日期年_月_日红晕直径横径_mmX纵径_m

2、in硬结直径横径un纵径_mm水泡w溃疡坏死其他口无；口有，试验日期年_月_日IGKA试验试验结果口阳性口阴性治疗前胸部影像学检查胸片结果口发现异常：口）活动性肺结核病变；口）非活动性肺结核病变；口未发现异常肺外结核病史治疗前有无肺外结核病口无；口有，详细描述：可疑症状咳嗽口无；口有，持续时间一周咳痰口无；口有，持续时间周咯血口有胸痛*盗汗W治疗前实验室检查肝功能口未查；已查，结果：肾功能口未查；口已查，结果：血常规口未查；已查，结果：尿常规口未查；已查，结果：密切接史、过敏史及肺结核患者密切接触史口无；口有，和治疗对象的关系、接触时间一天有无药物及其他过敏史、其他基础疾病口无；口有，详细描述：当前治疗状况治疗目前有无正在进行的口无；口有，详细描述：预防性案口化学药物治疗方口单用异烟肿6个月或9个月口异烟脱和利福喷丁联合治疗3个月异烟脱和利福平联合治疗3个月口单用利福平4个月治疗方案案免疫制剂治疗方注射用母牛分枝杆菌6次（每2周1次）填表说明：填写“横径X纵径”栏时，将测量获得的横径和纵径分别填在“X”号的前面和后面。没有红晕或硬结的横线上填写“0”。