病历管理制度.docx
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1、病历管理制度一、贯彻执行中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理条例(国务院令第351号)、病历书写基本规范(卫医发201011号)医疗机构病历管理规定(国卫医发201331号、河南省病历书写基本规范实施细则(试行)(豫卫医(2011)107号)、电子病历应用管理规范(试行),注重对新入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。二、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1、首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写,如第一助手为进
2、修医师,须由本院医师审查签名。2、平诊患者入院后,主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能及时完成的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。3、新入院患者,48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录,一般患者每周应有2次上级医师查房记录,并加以注明。4、重危患者的病程记录每天至少1次,病情发生变化时,随时记录,记录时间应具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录,对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴,严禁
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