病房医院感染管理质量考核细则1.docx

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1、病房医院感染管理质量考核细则科室：检查时间：评价人:实得分：项目分值质量考评标准及内容组织管理及制度建设（15分）1、科室成立医院感染管理组织，在科主任领导下，做好本科室医院感染顶防与控制各项工作。健全科室医院感染人员职责，并认真履职。2、本科室医院感染管理的规章制度健全（包括医院感染管理工作制度、消毒隔离制度、病例监测及上报制度、手卫生制度、日常清洁制度、设备器械管理制度、职业安全防护制度、质量管理制度、继续教育和培训制度等），并落实。3、有重点部位、重点环节预防医院感染的标准操作规程、医院感染暴发应急处置预案、流程和控制措施，工作人员知晓。4、科室有院感工作计划，计划有可实施性，按照计划开

2、展工作；5、科室有院感制度落实情况的监督检查记录，对院感现状进行分析，对存在问题有改进措施和评价。6、每季度召开一次会议，研究讨论科室医院感染工作中存在的问题，并记录7、科室有培训计划，定期组织知识与技能的培训，有记录，提问工作人员知晓。1、未落2、查看未落实才3、重点染预案力4、无计5、未落?6、指令7、工作次扣分。新冠肺炎疫情常态化防控措施落实情况（10分）1、落实在新冠肺炎常态化防控下的各项要求和措施，如隔离病室准备、患者及陪护人员管理，科室落实督导员制度，对发热患者及时进行识别。2、执行预检分诊制度,落实医师首诊负责制,对每位新入患者询问流行病学史。3、对发热患者核酸检测结果报告前应安

3、置在隔离病室。4、医务人员接触患者执行分级防护制度。一项不分医院感染的监测（15分）1、依据医院感染监测规范等要求，规范开展医院感染监测，及时上报医院感染病例，并登记。出现疑似院感暴发及时报告，不漏报、瞒报。（出现疑似院感暴发事件此项不得分）2、规范开展器械相关感染目标性监测，数据填写认真规范，资料完整准确3、配合医院感染管理科开展多重耐药菌感染监测4、定期对医院感染监测数据统计、分析及反馈，体现持续质量改进5、科室人员了解本科室医院感染率，主要感染部位、感染病原体、多重耐药菌感染、抗菌药物使用率等一项不多院感不1一票否七手卫生管理（10分）1、手卫生设施设置符合相关要求，达到有效、齐全、使用

4、便捷2、科室对工作人员手卫生知晓率、正确率、依从率有监测汇总，方法及数据正确3、工作人员对手卫生知识、流程、方法掌握。4、持续提升工作人员手卫生依从性、正确率。一项不?安全注射管理（10分）1、医务人员应严格遵循无菌技术操作原则，认真执行无菌技术操作规程2、应严格执行安全注射制度，确保各类注射安全。3、所有药物配置均应在治疗准备室完成，铺无菌盘存放进行治疗。一项不?4、配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，须严格执行“一人一针一管一用一废弃”5、抽出药液和配制好的静脉输注用无菌液体，应注明配置口期和时间，放置时间应V2小时6、启封抽吸的各种溶媒应注明开启日期和时间，放置时间不应24小时7、

5、使用一次性小包装的瓶装消毒剂应注明开启日期和失效日期。医疗器械及物品管理与使用（5分）1、重复使用的诊疗器械、器具和物品等，应一人一用一消毒或灭菌，用后由消毒供应中心统一处理2、重复使用的消毒、灭菌类物品应分类、分柜存放。3、重复使用的喉镜应一人一用一消毒，存放符合要求4、一次性使用无菌医疗用品应保持包装完整、标识齐全，有效期内使用。5、消毒药械如碘伏、吉尔碘、醇类等皮肤消毒剂应注明开启时间，在有效期内使用（小包装V7天，500m130天）保持瓶盖严封。6、一次性使用无菌医疗用品严禁重复使用。7、一次性医疗器械使用过程中发生异常停止使用，做好留样与登记，并及时上报医疗器械不良反应，同次未用过的

6、物品应封存备查。一项不不无菌医干标准预防及职业安全防护（5分）1、工作人员应遵循标准预防原则，严格执行标准预防的具体措施2、工作人员应按要求规范着装，戴工作帽、一次性外科口罩等，必要时戴医用防护口罩护目镜或防护面罩，穿防渗透工作服等。3、职业暴露处理箱、血液体液溅洒处理箱内物品配备齐全，使用规范。4、科室有职业暴露的应急预案、处理流程，工作人员知晓一项不?多重耐药菌医院感染预防与控制（5分）1、执行医院多重耐药菌感染患者预防控制相关规定，科室落实多重耐药菌医院感染的预防控制措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁及环境消毒制度，工作人员对相关措施知晓。2、对微生物室报告的多耐患者有接触隔

7、离医嘱，有登记及接触隔离的标识，晨会交班，各种措施落实记录3、患者单间或床边隔离，物品尽可能专用或用后消毒。转科或进行其他科室检查时，应通知相应科室信好接触隔离措施。一项不?重点部位环节高危因素的监测控制（10分）1、科室人员执行医院感染预防与控制的工作制度和标准操作规程。2、科室有对下呼吸道、导尿管相关尿路、血管导管相关血行、手术部位（适用于外科系统）、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制措施并落实，对危险因素干预到位。3、人员对措施流程知跷。一项不?治疗准备室、治疗室、处置室管理（5分）1、室内布局合理，环境清洁，物品摆放有序，无菌物品及非无菌物品分区存放、分类放置，标识清楚。存放物品柜干净

8、无尘，无菌物品按灭菌日期依次放入专柜先进先出，无过期。2、非一次性盛放皮肤消毒剂的容器每周灭菌2次，小包装瓶装消毒液一用一废弃，使用时间在有效期内。干缸（罐）储存无菌持物钳使用时间不应超过4h。3、正确使用紫外线及空气消毒剂，便用紫外线时，保持灯管清洁每周擦拭，使一项不?用消毒、洁净设备时有日常维护记录。4、换药车、治疗车物品摆放符合规定，配置速干手消毒剂，每日使用后及时清洁无污渍。5、处置间用后物品、废物按要求分类存放，容器及时盖盖，污物、废物存放不超过24h.6、保持各室清洁：各区域间拖布、抹布分区使用，标识明确，悬挂晾干环境管理（10分）1、病房环境整洁、干燥，病室应保持空气流通，每日定

9、时开窗通风2-3次，时间30min,采用空气消毒机消毒的有运行记录，患者出院进行终末消毒，处置方法正确。2、保持床单元清洁，采用湿式清扫，一床一巾（套），床旁桌、床栏应每天清洁、消毒，清洁用品一用一消毒，擦拭一桌一巾，用后清洁消毒。3、直接接触患者的被服保持清洁一人一换，患者住院超过一周时，应每周更换一次，遇污染时应及时更换。禁止在病区走廊抖动被服。4、物体表面包括仪器、设备等应每日湿式清洁，保持清洁干燥，遇污染时应及时清洁消毒。仪器清洁消毒参照产品说明书。5、办公区域设施、设备等如电脑、电话、打印机等保持干净无尘无污渍。6、若使用擦拭布巾，区域间更换，用于患者单元的不同患者之间应更换，用后清洗、消毒、干燥保存。实地查亲医疗废物管理（5分）1、任何科室和个人禁止转让、买卖医疗废物。2、医疗废物分类、收集、暂存、登记符合国家规定。3、包装贮存容器规范使用，容器清洁，容器3/4满时科室进行鹅颈式封扎，回收登记实行双签字制度，记录齐全。1、发现行为的月2、分类分,容著清洁每/3、查看扣05夕