病房管理质量考核细则.docx

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1、病房管理质量考核细则项目分值考核内容评分细则存在问题护士站（11分）查看护士站工作环境，能否做到“6S”管理1护土站整洁有序，不大声喧哗，聚集聊天。不符合扣1分2.各种陈设、办公物品及医疗文书位置固定，整洁有序，标识规范，取用方便。不符合扣1分3.病历车，病历夹整洁规范，床号字迹工整。不符合扣1分4.血压计、听诊器等护理用品清洁、消毒处理符合要求。不符合扣1分5.便民服务用品满足就诊者需要。不符合扣1分查看记事栏和登记本是否符合规范（除特殊注明）1记事栏及时更新，内容清晰，对护理工作有指引作用，抽查记事栏上两名就诊者的护理事项是否与医嘱一致。不符合要求扣1分2.就诊者护理级别标识准确。抽查两名

2、就诊者做到统一（医嘱单、床头卡）。不符合要求扣2分3.查对登记本，登记准确、无漏项，护士长每周参与大查对一次,抽查两名住院就诊者长期医嘱及转抄是否正确，各种执行单是否规范。询向护士查对医嘱的方式，方法，是否存在安全隐患。不符合要求扣2分4.终末消毒登记本：及时消毒，登记准确无漏项。不符合要求扣1分治疗室（37分）查看治疗准备室环境，能否做到“6S”管理1清洁区与污染区分区明确合理，标识清晰；清洁物品与污染物品分开放置，无混放。不符合要求扣1分2.所有治疗用品按标签定点放置,抽屉及柜内容物与标签一致,无积压、无过期。不符合要求扣1分3.药品柜内清洁整齐，内服药、注射用药、外用药分开放置,药名、剂

3、量标识清晰。不符合要求扣1分4.冰箱清洁，物品分类存放,及时监测冰箱温度并记录，温湿度均达标；不得放置与治疗无关的物品；特殊情况病理标本不能及时送检时，需储于密闭容器内冷藏。不符合要求扣1分5.治疗车车身清洁,无粘贴痕迹，物品放置规范。车轮运转灵活，无噪音。不符合要求扣1分6.职业暴露处置箱备用状态，物品齐全，在有效期。不符合要求扣1分7.地面、墙面、窗台清洁无污物，洗手池清消无异味：定期清洁消毒。不符合要求扣1分8.物品、药品交接登记本：有基数，及时交接，记录完整规范。不符合要求扣1分9.配奶区（产科）：有相关制度流程，奶粉采购合规，用具灭菌合格。不符合要求扣1分医疗垃圾分类区域划分合理，不

4、同物品标识规范、定点放置（医疗废物按规定存放,使用后空瓶放置规范，及时清理；使用后的注射器、输液器等初步处理符合要求:利器盒盛装3/4废弃物时停止使用），交接单记录及时完整。不符合要求扣1分消毒隔离1无菌操作时衣帽整齐戴口罩，不在治疗室理留。不符合要求扣2分2.开启的无菌棉球、棉签、敷料、治疗盘等使用符合要求。不符合要求扣2分3.各种溶媒、抽出的药液、配置好的液体在有效期内，标识清楚,符合消毒隔离要求。不符合要求扣2分4.体温计数量满足工作需求，消毒处理符合规范。不符合要求扣2分5.操作前后用快速手消毒液规范洗手,现场抽查护士七步洗手法。不符合要求扣2分用药安全1毒、麻、限、药品做到安不符合要

5、求扣全使用（专人管理/专柜加锁/专账/专处方/专登记）。2分2.贵重药品专人管理，按品种分类存放。包装完整，无裸露存放。不符合要求扣2分3.高警示药品及包装相似/听似/看似/一品多规或多剂型药物定点放置、标识统一清晰，无安全隐患。不符合要求扣2分4注射用液体存放符合先进先出的原则，无过期。不符合要求扣2分5.询问护士病区静脉给药流程，如何落实双核查制度。不符合要求扣2分检查室（16分）查看检查室环境1清洁区与污染区分区明确合理，标识清晰；清洁物品与污染物品分开放置，无混放。不符合要求扣0.5分2.所有治疗用品按标签定点放置,抽屉及柜内容物与标签一致，数量满足工作需要，无积压。不符合要求扣0.5

6、分3.药柜内清洁整齐,注射用药、外用药分开放置,药名、剂量标识清晰。不符合要求扣0.5分4.不同灭菌方式的无菌物品分层放置。不符合要求扣05分5.诊断床、检查床固定位置，床铺清洁平整，枕套、床单定期更换。不符合要求扣05分6.换药车清洁,物品放置规范，无粘贴痕迹，车轮运转灵活，无噪音。不符合要求扣0.5分7.环境整洁卫生，洗手池清洁无异味，定期空气消毒。不符合要求扣0.5分8.医疗废物按规定处理。不符合要求扣0.5分消毒隔离1无菌操作时衣帽整齐戴口罩，不在室内逗留。不符合要求扣2分2.开启的无菌棉球、棉签、敷料、治疗盘、无菌干缸、塑杯等使用符合要求。不符合要求扣2分3.各种溶媒在有效期内，符合

7、消毒隔离要求。不符合要求扣2分4.各种导管、引流管、引流瓶、呼吸机管道、面罩、湿化瓶、氧气流量表、雾化管道等器械使用后处理符合要求。不符合要求扣2分护理安全检查心电监护仪、徽量泵等医疗仪器设备的完好状态，不能正常使用的仪器应有故障标识。不符合要求扣0.5分值班室（6分）查看护士值班室环境，能否做到“6S”管理1.环境整洁。不符合要求扣2分2.陈设及物品放置有序。不符合要求扣2分3.无违规电器：无医疗用品。不符合要求扣2分库房（6分）查看库房环境，能否做到“6S”管理1环境整洁,库存物品按标识定点放置。不符合要求扣2分2.柜内容物与标签一致,数量满足工作需要，避免过量清领。不符合要求扣2分3.陈

8、设及物品放置有序，无菌物品分层放置,均在有效期内。不符合要求扣2分病房（18分）抽查三个房间，督导病房能否做到“五常法”管理31.保持病房安静,做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。不符合要求扣1分2.病房陈设统一，输液架、床头灯、痰盂清洁、摆放整齐：床头桌、床旁椅、病床各成一条线。床下、窗台、物品柜顶、设备带无灰尘、无杂物。不符合要求扣2分3.病房空气清新，窗帘整齐划一，定时洗涤，地面、墙壁、地脚线清洁，洗手间地面无湿滑、无异味，洗手池清洁干净。不符合要求扣1分4.就诊者平车、轮椅整洁，位置固定；洁净容器，垃圾桶手消液等。不符合要求扣1分5.备用床整洁,加罩一次性床罩，不堆放杂物，无他人占用床

9、位，无裸床。不符合要求扣1分消毒隔离1.床头桌每天一桌一巾擦不符合要求扣拭，清洁无异味，每日晾干保存。询问保洁人员消毒液配置浓度及方法和出院就诊者床单位处理流程。1分2.询问就诊者病床、床头桌、病房的保洁情况，询问吸氧就诊者湿化瓶是否每日更换，护士在接触就诊者前后的洗手情况。不符合要求扣1分护理服务及安全1.主动服务，红灯呼叫次数减少。不符合要求扣1分2.根据患者护理级别主动巡视，随机抽查5名患者输液巡视卡签名以及巡视情况。不符合要求扣2分3.腕带佩戴和过敏标识使用符合要求。不符合要求扣1分4.消防通道保持畅通,标识清晰，询问一名护士是否知晓消防通道位置。不符合要求扣1分5.严禁就诊者使用非医院配置的各种电器，确保用电安全。不符合要求扣1分6.开水间、走廊有相关的防烫伤、坠床、跌倒的标识/设施:病房床头卡安全标识符合病情。不符合要求扣1分7.平车轮椅设施完好,无安全隐患。不符合要求扣2分8.床头卡项目齐全,管理规范，床头标识醒目，清晰。不符合要求扣1分污物问（6分）查看污物间环境，能否做到“6S”管理1.环境整洁，陈设及物品放置有序。不符合要求扣2分2.地面清洁、无积水。不符合要求扣2分3.拖把标签清晰。不符合要求扣2分合计得分计算高警示及包装相似/听似/看似/一品多规或多剂型药物使用统一“警示标识”符合率：检查数：知晓数：知晓率：查者: