消毒供应室感染管理质量考评标准.docx

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1、消毒供应室感染管理质量考评标准检查人员：时间：得分:项目分值质量考评标准及内容考核与判定方法存在问题及扣分原因组织管理及制度建设（15分）1、科室成立医院感染管理组织，负责本中心感染管理工作，小组成员职责明确并落实。2、健全本科室医院感染管理工作制度、岗位职责、工作流程、评价标准、操作规程，并实施。3、科室有院感工作计划，计划有可实施性，按照计划开展工作。4、科室有院感制度落实情况的监督检查记录，对院感现状进行分析，对存在问题有改进措施。5、定期对院感管理质量进行分析，有质量持续改进措施并记录。6、每季度召开一次会议，研究讨论科室医院感染工作中存在的问题，并记录。7、建立科室院感培训计划并落实

2、，有记录，提问科室人员对培训内容知晓。8、科室人员掌握医院感染暴发报告流程和处置预案。9、对医院感染管理科督导检查反馈的问题有原因分析及整改措施，并落实改进，有追踪检查记录。1、组织不健全，职责不明确扣0.5分，查看监控小组履行职责情况，未尽责扣2分。2、查看相关制度、流程及标准操作规程是否根据本科室特点制定，未定期修订扣1分，未落实扣2分。3、现场查看预案及监测记录，无扣1分。4、查看科室质量监督检查记录，无检查记录扣2分，对科室存在的问题及医院检查反馈的问题无分析及整改措施各扣2分，未落实持续改进扣2分。5、无科室培训计划记录扣2分，抽查2名医护人员培训内容知晓情况，不合格每人次扣0.5分

3、。6、随机提问工作人员院感暴发报告流程和处置预案，不知晓每人次扣1分。医务人员手卫生（5分）1、科室洗手设施齐全，手卫生用品配备符合要求，规范使用。2、工作人员掌握洗手指征及洗手5个时刻，按照手卫生五个时刻，执行六步洗手法，依从性275%,正确率295%。1、现场查看手卫生用品配备，一项不符合要求扣0.5分。2、提问2人洗手，不符合要求每人次扣1分，手3、科室监控小组监督检查本科室医务人员手卫生依从性及止确率，每月及时上报手卫生督导检查汇总表，手卫生工作持续改进有成效。4、各区域配速干手消毒剂，注明开启时间，日期不得涂改，在有效期内使用。5、不留长指甲，不戴首饰。6、每季度进行手卫生效果监测，

4、监测不合格有原因分析及跟踪。卫生一次不达标每人次扣2分。3、有洗手依从性、正确率检查记录，无扣1分，记录不正确的扣0.5分，每月未按时上报手生督导检查记录扣1分。4、现场查看手消使用情况，发现一处不符合要求扣0.5分。5、发现留长指甲1人次扣0.5分，佩戴首饰扣1分。6、查看手卫生监测报告单，不规范扣0.5分，监测不合格无原因分析扣1分，未跟踪扣1分。环境与物品管理（35分）1、物品由污到洁，不交叉、不逆流。空气流向由洁到污。工作区域温度、相对湿度、照明等符合要求。2、各区域环境清洁，无灰尘及霉变污迹。每天对地面和各种设施、仪器设备等物体表面，采样湿式清洁，不同区域的洁具分开使用，标识清楚，应

5、使用不易脱落纤维的材料，清洁有洁到污程序进行。3、各区域内不可存放与工作无关的物品。4、各工作区域每日进行清洁消毒并记录。5、去污区机械清洗消毒设备完好，回收器具、分类台、手工清洗池等清洁。6、检查包装灭菌区的压力蒸汽灭菌器、低温灭菌装置、干燥设施等清洁完好，带光源放大镜、器械柜、敷料柜、包装设施、切割机、清洁物品转运设施清洁完好。7、下送及回收车洁一污分开，标识明确，不得混用，运送车辆盖子盖好，物品不得外露，每日清洁消毒有记录。现场查看（具体评判标准如下）1、工作流程符合要求，湿度温度符合要求，一项不符合要求扣1分。2、区域环境不洁扣1分，洁具未分区使用扣1分，处置不规范扣1分。3、清洗消毒

6、记录齐全，无记录扣1分。4、查看器械清洗流程是否符合标准操作规程，使用清洁剂和酶液是否符合要求，不符合标准操作规程的一项扣1分。5、抽查2个灭菌包,查看清洗质量和包内外标识，不符合要求扣3分。8、消毒灭菌材料、消毒剂、洗涤水、润滑剂、纸塑袋、无纺布、包装材料等符合国家相关标准要求，质量和来源可追溯。9、各种灭菌包包装符合要求，标识清楚，种类数量相符，包外灭菌标识及各项记录填写齐全。10、选择的清洗、消毒、干燥、灭菌、包装放过及设备、耗材适应于该器械并符合规范要求，清洁质量合格，包内器械清洁，无锈迹。11、无菌物品存放区温湿度可控，分类放置，位置固定，各类包装的有效期标识清楚。无菌物品存放架距离

7、地面高度20-25cm,离墙5-10cm,距天花板50cmo12、工作人员接触无菌物品前应洗手或手消毒。发放时确认无菌物品有效性，遵循先进先出的原则，发放记录具有可追溯性。外来器械管理（15分）1、外来手术器械必须要求提供器械说明书备案。除急诊手术外，外来器械于术前一日送至CSSD去污区。CSSD与器械公司进行签收，签收登记齐全（手术名称、手术患者姓名、床号、器械的品牌、名称和数量，植入物种类、规格、数量）。2、注明便用该器械的手术患者床号、手术名称、器械品牌及名称。标识有可追溯性。灭菌时每锅有生物监测。3、植入物应在生物监测合格后，方可放行。紧急情况使用含第5类指示物的生物PCD进行监测，合

8、格可提前放行，生物监测结果及时通知使用部门。1、登记项目不全扣0.5分，无登记扣2分。2、现场查看，一项符合要求扣1分。职业安全防护（5分）1、工作人员了解标准预防的主要内容2、配备相应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等，去污区应配备冼眼装置。3、工作人员掌握隔离技术，合理规范使用防护用品。1、现场提问工作人员1人回答不符合要求扣1分。2、现场查看防护用品配备情况，缺一项扣1分。3、抽查1人次对防护用品使用，未掌握每人次扣4、科室有职业暴露的应急预案、工作人员掌握预防锐器伤的方法及职业暴露的应急处理流程，至少每半年进行一次演练有图片及记录。5、发生职

9、业暴露时，执行职业暴露的报告制度。0.5分。4、科室有职业暴露应急预案，工作人员知晓，随即提问工作人员对预案流程知晓情况，1人不知晓扣0.5分。5、无演练扣1分。清洗消毒灭菌效果监测（20分）符合WS310.3-2015医院消毒供应中心第3部分要求1、由专人负责质量监测工作。2、定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、医用润滑剂、包装材料等进行检查有记录；设备维修与保养有日常清洁与检查记录。3、清洗质量做到日常监测与定期抽查，有记录。4、清洗消毒器应做到日常监测和定期监测有记录。5、消毒质量的监测：湿热消毒时应监测、记录每次消毒的温度与时间或AO值，定期对消毒器的温度、时间等参数进行监测。使用化学消毒

10、剂时，记录消毒剂浓度、时间、温度，结果符合消毒剂使用规定。6、灭菌质量监测应做到物理、化学、生物监测、周期符合规定。监测结果达到规范要求，灭菌标识齐全。质量控制过程的记录符合追溯要求，灭菌质量合格率100%。7、各种灭菌器的监测符合相关规定。8、每季度对环境卫生学进行监测（空气、物体表面），结果符合要求9、对监测不合格时，有原因分析，有跟踪监测记录。10、定期对监测资料进行总结分析，做到持续质量改进。1、未定期对所有清洁剂等进程监测无记录缺一项扣0.5分。2、设备维修和日常清洁无记录少一次扣0.5分。3、随机抽查灭菌包查看清洗、包装、灭菌质量，每项不合格扣1分。查看应进行记录的每项监测记录，缺一项扣0.5分。4、各种监测申请及报告单书写规范，不漏项。监测不合格时无原因分析扣0.5分，无跟踪监测扣1分。5、查看监测资料总结分析，无扣1分，分析不到位扣0.5分。医疗废物1、任何科室和个人禁止转让、买卖医疗废物。1、发现科室有转让、买卖医疗废物行为的一票否管理（5分）2、医疗废物分类、收集、暂存、登记符合国家规定。3、包装贮存容器规范使用，保持清洁，容器3/4满时科室进行鹅颈式封扎，回收登记实行双签字制度。记录齐全。决2、分类不符合要求发现一处扣0.5分,容器使用不符合要求扣0.5分。3、查看科室回收登记，登记不规范扣02分，未登记少一次扣0.5分。