检验科感染管理质量考评标准.docx

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1、项目分值质量考评标准及内容组织管理及职责履行情况（20分）1、科室有医院感染管理组织，负责本科室医院感染管理工作，小组成员职责明确并落实。2、建立实验室生物安全管理责任制，职责明确。3、科室有院感工作计划和培训计划，计划有可实施性，按照计划开展工作。4、科室有院感及生物安全制度落实情况的监督检查记录，对工作现状进行分析，对存在问题有改进措施。5、定期对院感管理质量进行分析，有质量持续改进措施并记录。6、每季度召开一次会议，研究讨论科室医院感染工作中存在的问题，并记录。7、按照培训计划定期组织感染知识教育和培训，有记录，科室人员知晓。8、对医院督导检查反馈的问题有原因分析及整改措施，并落实改进，

2、有追踪检查记录。1、未建立管1处扣0.5夕2、未建立生工作人员1,3、查看科室录，无检查或题及医院检措施各扣2无追踪扣2人,4、查阅会议谈科室人员夕分。健全医院感染管理各项工作制度、流程及标准操作规程并落实（15分）1、建立健全医院感染管理工作制度和消毒隔离制度，并定期结合科室工作实际修订完善执行2、依照病原微生物实验室生物安全管理条例有关规定，制定相应的制度（实验室人员准入制度、感染性材料管理制度、生物安全工作自查制度、意外事件处理与报告制度等）、标准操作规程及流程并实施3、微生物实验室有生物危险标识，有限制与实验室无关人员进入的制度，有危险品、危险设施等意外事故应急预案及处理标准操作规程4

3、、有实验室生物安全实施标准操作规程和微生物实验室菌（毒）种生物安全管理规定。1、查看相关定，缺1项2、查看资料清洁消毒隔离（30分）1、布局合理，标识清楚。2、各室须保持环境清洁，有污染时及时进行清洁消毒。3、病原微生物的标本采集、运送、储存、使用、消毒灭菌及处理流程符合医院感染管理及生物安全要求。4、有保障工作人员不受感染、样本间不发生交叉污染，不发生由实验室引起的感染扩散的具体措施。5、各检验室应根据本室特点制定符合本室情况的清洁消毒措施，并记录，定期对消毒剂及消毒用品进行监测。6、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血做到一人一针一管一巾一带，微量采血做到一人一针一管一片，操作时若戴乳胶手套

4、应做到一人一用一废弃。7、有日常清洁消毒制度，仪器、设备等物品表面清洁无污渍。如遇血液、体液污染时及时消毒清洁；实验室每天工作结束后，应消毒各种台面和生现场查看，-检查人员:得分：检验科感染管理质量考评标准时间:物安全柜台面，活性物质溅出后要随时消毒。8、所有受到污染的材料、标本和培养物应先灭菌，再置入医疗废物专用容器内，不得与普通垃圾混放。9、严禁工作区内存放食物和日常生活用品及与工作无关的物品。10、不应穿实验室工作服离开实验室。需带出实验室的物品、文件等应保证在实验室内未受到污染。11、各室洁具标识清楚，做到分区使用。用后消毒晾干，处置符合要求。手卫生管理（15分）1、手卫生设施设置符合

5、相关要求，达到有效、齐全、使用便捷。2、科室对工作人员手卫生知晓率、正确率、依从率有监测汇总，方法及数据正确。3、工作人员对手卫生知识、流程、方法掌握。4、持续提升工作人员手卫生依从性、正确率。一项不符合三职业安全及生物危害防护（10分）1、在实验室工作室，应穿实验室工作服，生物安全防护到位，记录完整。2、在进行可能直接或意外接触到血液、体液以及其他具有潜在感染性材料和操作时，应戴合适的手套。3、进入微生物实验室应穿戴适宜的符合国家标准的防护用品，防护措施落实到位。4、开启装有冻干感染性物质的安甑时，应在生物安全柜内操作。5、科室工作人员所需的防护用品（工作服、手套、口罩、护目镜、洗眼装置等）及职业暴露处理箱等配备齐全，使用操作规范。6、含有病原体、培养基、菌种、毒种须采用压力蒸汽灭菌后处直。7、科室有职业暴露的应急预案、处理流程，工作人员知晓。1、现场查看不到扣0.542、防护用品3、现场查看彳1处不合格力4、无应急预不知晓扣0.医疗废物管理（10分）1、任何科室和个人禁止转让、买卖医疗废物。2、医疗废物分类放置，配备符合规定的专用容器。3、灭菌后的病原体、培养基、菌种、毒种按感染性废物处置4、包装贮存容器规范使用，保持清洁，容器3/4满时科室进行鹅颈式封扎，回收登记实行双签字制度。记录齐全。1、发现科室的考核一票彳2、分类不符容器使用不彳个扣0.3分。3、查看科室分，未登记