检验科医疗质量与安全管理持续改进评价标准.docx

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1、检验科医疗质量与安全管理持续改进评价标准（2023年版）督导科室：督导时间：得分:考核项目考核标准考核方法扣分标准分值扣分一、医疗质量管理55质量管理科室有质量与安全管理小组，小组有质控计划并定期开展质控工作，有工作记录，至少每月一次检查科室质量与安全管理小组质控记录每月对室内质控工作开展情况进行一次检查，无质控记录扣3分，记录内容缺陷扣1分。5室内质控开展实验室室内质控工作，覆盖实验室全部检测项目及不同标本，保证每检测批次至少一次室内质控结果。每月对室内质控参数及失控率进行评估分析，针对失控原因提出改进意见并落实检查科室室内质控记录每月对室内质控工作开展情况进行一次检查,质控记录每少一次扣3

2、分，记录内容缺陷扣1分。每月评估分析报告缺一次扣1分，无改进意见扣1分。10室间质评参加省级室间质评活动每年至少3次，结果异常及时分析医务科每半年集中检查一次室间质评报告缺一次室间质评异常结果分析扣2分。10危急值有危急值报告制度及工作流程，检验人员知晓本部门危急值项目内容，能够有效识别和确认危急值，并及时告知相关科室及主管医师，及时填写危急值登记本，要求记录完整，无漏登现象，每季度进行一次管理评价与分析查看危急值登记本，并追踪相关病例，查看每季度分析记录核对临床科室危急值登记及科室危急值记录，漏登一例扣5分，登记内容不完整一例扣2分，无季度分析扣3分。随机抽查1-2名医疗人员了解危急值掌握情

3、况，发现1人不知情者扣1分。10业务学习组织科内业务学习每月至少一次，包括科室技能培训及相关专业知识学习检查业务学习记录（通知、课件、成绩、照片）无学习记录扣5分，记录内容不完整或其他缺陷一项扣1分。随机抽查1-2名医疗人员了解业务学习情况，发现1人不知情者扣1分。10不合格标本建立标本交接登记资料及复检记录，每半年对不合格标本发生原因进行总结分析及反馈检查科室不合格标本登记本未制定不合格标本处理制度与程序扣1分，查看标本交接登记本及复检登记本，内容不完整扣1分，无总结分析记录扣1分10、二医疗安全10实验室安全管理制定微生物菌种、化学危险品管理制度（相关人员对制度和预案的知晓率三95%）,实

4、验室安全管理制度和流程，专人负责管理，实验室微生物菌种、毒株及化学危险品收集、取用、处理记录完整；相关人员知晓本岗位的履职要求，制定应急预案，每年对科室相关人员至少进行一次培训、考核医务科每月集中检查一次，查化学微生物菌种、毒株使用登记情况；危险品清单和安全数据表；查实验室安全管理相关培训及记录无生物安全管理制度扣2分；实验室安全无专人负责管理扣3分，每月生物安全培训、考核无记录扣1分，无化学危险品登记记录扣1分。无年度培训考核扣1分,其他缺陷扣0.5分。10三、工作规范30申请单检查科室每月对申请单质量进行检查，并有检查记录医务科每月检查一次申请单检查结果无检查结果扣3分，5诊断报告.有检验

5、报告签发、审核制度及流程，检验报告单格式规范书写及时。常规急诊报告时间，临检项目三30分出报告；生化、免疫三2小时出报告；报告时限符合率工90%;检验报告合格率工95%；每月对报告质量进行一次评价分析，并有分析记录，有改进措施，持续改进检验抽查报告单，核对出具报告医师资质、报告时限、审核，检查报告书写是否规范，检查报告质量分析记录报告单书写不规范扣1分，（排除外在因素）未在报告时限内出具报告扣3分，出具报告医师资质不符合扣2分,报告时限符合率未达标扣0.5分；检验报告合格率达标扣0.5分；无分析扣2分；无持续改进措施扣2分。10报告质量。标本采集有完整的标本采集运输指南，交接规范检验回报时间控制等相关规定；标本处理和保存专人负责；标本采集、运送规范、标本合格率工95%查看标本接收、拒收登记本；标本处理和保存专人负责未制定标本采集、交接、处理制度的扣3分，查看标本交接登记本及标本处理登记本，内容不完整扣1分，无总结分析及整改措施扣2分10新技术新项目科室有新项目审批制度及实施流程查新项目开展审批报告，新开展项目年度应用评价总结无科室相关人员进行新开展项目培训资料扣1分，无新项目年度应用评价总结扣2分。5