最新：美国慢性冠脉疾病患者管理指南中相关药物应用的推荐.docx

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1、最新：美国慢性冠脉疾病患者管理指南中相关药物应用的推荐慢性冠脉疾病（CCD）是一组异质性疾病，包括既往有或无心肌梗死（MI）或血运重建的阻塞性和非阻塞性冠心病（CAD1仅通过非侵入性检测诊断的缺血性心脏病，以及各种潜在原因的慢性心绞痛综合征。美国约有20.1万人患有CCD,1110万美国人患有慢性稳定型心绞痛在美国,大约四分之一（n=20万）的M1发生在880万有过MI病史的CCD患者中川。尽管在过去十年中，CAD死亡的总体相对下降了约25%,但它仍然是美国和世界各地的主要死因，经济和社会负担。1对SG1T-2抑制剂和G1P-IRA应用的推荐综合性心血管风险降低策略对CCD和2型糖尿病患者有效

2、2。尽管做出了这些努力，2型糖尿病病人的心血管事件发生率仍然很高，即使在管理良好的病人中也是如此3-5。CAD仍然是发病率和死亡的主要原因34o两类降血糖药物一钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SG1T-2）抑制剂和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（G1P-IRA）具有强大的心血管益处，与它们对血糖控制的影响无关3,6-10。这两种药物都能改善血糖控制，促进体重减轻，减少肾脏疾病的进展，并通过不同的途径降低心血管事件的风险。然而，它们在临床实践中的应用尚未普及口1-12,突出了心血管专家在CCD和2型糖尿病患者的治疗中发挥更大协作作用的机会13o全面的风险因素控制应包括生活方式的改变14、指南推荐药物治

3、疗（GDMTX优化血脂异常、高血压、体重管理、营养、体育活动和高血糖15。患有CCD和2型糖尿病或合并症的老年人（65岁），糖化血红蛋白（HBA1C）的目标为7%16,更保守的血糖目标为（如HBA1C8%或8.5%）41,以限制低血糖的风险16-24。在CCD患者中和2型糖尿病，以患者为中心的方法应指导关于血糖目标的共同决策，以及启动SG1T-2抑制剂、G1P-1受体激动剂或两者的决策。在CCD和2型糖尿病患者中,SG1T2抑制剂和G1P-1受体激动剂都显著降低了主要不良心血管事件（MACE）的风险。在减肥25和肾脏疾病进展方面具有额外的益处26-28。SG1T2抑制剂似乎并不是主要减少动脉粥

4、样硬化，而是减少心力衰竭（HF）的发生和恶化（CCD和2型糖尿病患者有风险）3,6-7,26,29,31。相反，G1P-1受体激动剂似乎主要降低动脉粥样硬化事件的风险，如MI和中风。尽管心血管结果试验之间存在一些不一致32-36,但荟萃分析显示,不同G1P-1RA在降低心血管风险方面没有统计学上的显著异质性27-28。目前，没有令人信服的证据表明，这两种药物都能降低无2型糖尿病的CCD患吞血管风险37或者在SG1T2抑制剂的情况下，没有伴随的HF0考虑到它们的不同机制，与单独使用任何一种药物相比，使用这两类药物可能会更大程度地降低心血管风险。关于同时使用的数据大多局限于安全性和代谢终点52,但

5、现有研究表明，双重治疗对血压和减肥有益39-40。对心血管结果的影响是相加的，还是协同的，目前尚不清楚。在一项成本效益分析的系统综述中，该分析检查了在糖尿病患者中添加G1P-1RA与替代疗法（包括胰岛素或其他类别的糖尿病药物）相比,G1P-1RA的使用预计具有很高的价值（每增加一个QA1Y,成本节约或成本效益增量比50000美元）41。尽管这些分析是在所有2型糖尿病患者中进行的，而不是在CCD患者中进行，这些结果似乎对一系列关于潜在风险的假设是稳健的，并且可能适用于CCD患者。在一项成本效益分析的系统分析中，研究了在糖尿病患者的标准治疗中添加SG1T2抑制剂的情况。与标准治疗相比,SG1T2抑

6、制剂的使用预计具有中等价值（每QA1Y获得50000美元至150000美元）41o如前所述，这些分析是在所有2型糖尿病患者中进行的,而不是在CCD患者中进行，但这些结果似乎对一系列关于潜在风险的假设是稳健的，并且可能适用于CCD患者。在射血分数降低的心力衰竭（EFrHF）患者（有或没有2型糖尿病）中，SG1T2抑制剂降低了心血管死亡和HF住院的风险42-45,并提高了功能能力和生活质量45-46。这些作用与心肌病的病因无关,因为在整个试验中，约有一半的入选患者患有CCDo1型糖尿病或晚期慢性肾病（CKD）患者应避免或谨慎使用SG1T2抑制剂（例如eGFR40%且无高血压、糖尿病或CKD57-6

7、0zRAASi试验、QUIET试验、CAME1OT试金口IMAGINE试验没有显示出持续的心血管事件减少56,59,61。接受RAASi治疗的患者在药物开始和滴定后需要密切随访，包括依从性评估、血压控制、实验室测试、潜在不良反应评估（如直立性低血压不耐受（如咳嗽、血管性水肿）或两者兼有。ARB应作为血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）不耐受患者的替代药物62-63。在随机对照试验中53-55,RAASi改善了CCD高危患者的症状，减少了住院人数,延长了生存期。在高血压和糖尿病患者中，RAASi可降低中度蛋白尿和终末期肾病的发生率66-68。对于CCD和1VEF40%且临床症状超过B期的患者，请参

8、照HF指南治疗69。在HOPE试验中J0例患有CCD且1VEF维持的高危患者，每天服用10mg雷米普利，其死亡、心血管事件和中风的复合发生率显著降低，尽管与其他试验相比，同时使用其他降低风险的药物的比例较低70。在低风险人群中，EUROPA试验将每天8mg培口朵普利与安慰剂进行了比较58。在PEACE试验中,在CCD和1VEFxRAASi正常的人群中，20例患者比较了曲那普利与安慰剂，但这与总死亡率的降低无关；然而，肾功能降低(eGFR60m1minm2)的一部分患者也有益处11。在QUIET试验中61,瞳那普利对CCD患者的动脉粥样硬化进展和1VEF保持没有影响,CKD患者除外。CAME1O

9、T研究发现CCD和正常血压患者的MACE没有降低56。RAASi在低风险人群中缺乏总体益处，这可能反映了基线合并症和与其他循证CCD治疗同时进行药物治疗的水平71-72o3秋水仙碱炎症是动脉粥样硬化发展的关键组成部分73。因此，使用精选的抗炎药可能在改善心血管预后方面发挥作用。然而到目前为止，评估药物的研究结果喜忧参半74-75。秋水仙碱通过抑制微管聚合改变炎症细胞的趋化性和吞噬作用，表现出抗炎特性76。秋水仙碱还降低粘附分子的表达，并对细胞因子的产生有影响7。鉴于其广泛的细胞作用及其在心包炎的治疗，人们对其在CCD患者中的潜在益处重新产生了兴趣。秋水仙碱被认为是一种治疗指数较低的药物，这意味

10、着有效剂量和可能导致严重或有毒副作用的剂量之间存在微小差异。此外，秋水仙碱通过细胞色素P4503A4和P-糖蛋白代谢，使其易于与药物相互作用。因此，监测不良反应至关重要。鉴于此，需要一种高度个性化的方法，将秋水仙碱的使用限制在那些尽管GDMT耐受性较高但仍处于非常高风险的患者，直到有进一步的数据可用。CO1coT试验的成本效益分析显示，在24个月的试验期内，将秋水仙碱添加到M1后治疗的标准治疗中，每位患者的平均总成本降低了47%,QA1Ys从1.30增加到134分别用秋水仙碱与安慰剂进行比较。美国可用于动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）患者二级预防的秋水仙碱剂量为每天0.6mg,尽管已发表的

11、研究使用每天0.5mg的剂量。1oDoCo2试验旨在验证1oDoCo试验在临床稳定的ASCVD患者中的结果显示，与安慰剂相比，每天服用0.5mg秋水仙碱的患者复发心血管事件的风险降低77,75。主要终点是心血管死亡、自发性M1缺血性卒中或缺血性血运重建的复合终点，与安慰剂组的9.6%相比,秋水仙碱组6.8%的患者出现了这种情况（P0.001I尽管结果呈阳性，但研究表明，秋水仙素组因非心血管原因死亡的风险有增加的趋势。评估秋水仙碱在急性冠状动脉综合征（ACS）患者二级预防中的疗效的第一项试验是CO1COT试验78-79。在接受秋水仙碱治疗的患者中，心血管原因、M1复苏性心脏骤停、中风，5.5%的患者因心绞痛导致冠状动脉血运重建而紧急住院,而安慰剂组为7.1%(P=0.02这些结果主要是由于中风发生率的降低和导致冠状动脉血运重建的心绞痛紧急住院率的降氐。尽管评估秋水仙碱在二级预防中的作用的研究排除了肌肝清除率50m1/min的患者，但这些研究的持续时间也仅限于2年多一点77,80。鉴于其半衰期长、治疗窗口窄以及对肾功能清除的依赖程度，应避免在晚期肾病患者中使用秋水仙碱(eGFR,30m1minm2此外,秋水仙碱由CYP3A4代谢，是P-糖蛋白的底物，这需要仔细评估药物相互作用77,80。