最新：嗜铬细胞瘤和交感副神经节瘤围手术期管理.docx

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1、最新：嗜馅细胞瘤和交感副神经节瘤围手术期管理背景嗜铭细胞瘤和交感副神经节瘤(PPG1)是罕见的神经内分泌肿瘤,分别起源于肾上腺髓质嗜铝细胞组织和胸腹部肾上腺外交感副神经节。PPG1有能力产生和释放过量的儿茶酚胺进入循环。但是，头颈部区域的副神经节瘤(HNPG1)具有副交感神经起源,通常不产生儿茶酚胺【WHO第五版PPG1病理见公众号内链接：HeadNeckPatho1.2017;11(1):88-95OPPG1几乎可发生于任何年龄，平均诊断年龄为5116岁，嗜铭细胞瘤和交感神经副神经节瘤的年龄标准化发病率分别为0.46和0.11/100,000人年EurJInternMed.2018;51:6

2、8-731遗传倾向起着重要的作用，主要来自以下发现的提示:约40%的所有PPG1患者携带种系突变，另有30%在迄今鉴定的20多个易感基因之一中具有体细胞突变【NatRevCancer.2014;14:108-109;NatRevEndocrino1.2017;13:233-247;Cancers(Base1).2019;11:1070】。这些年来，PPG1的临床表现发生了深刻的变化。如今，由于DNA突变筛查计划和揭示PPG1的成像技术的广泛使用,大多数PPG1新病例在症状前阶段意外被发现(意外瘤)JAMA.2012;307:2400-2409;JC1inEndocrino1Metab.2019

3、;104:1386-1393;EurJEndocrino12019;181(4):409-420o而有报道约7%的肾上腺意外瘤最终证实为PPG1EurJEndocrino1.2016;175(2):G1-G34oPPG1的临床表现具有高度异质性。高血压可能是持续性的或阵发性的，而17%-32%的患者血压保持正常【EurJEndocrino12019;181(4):409-420;JC1inEndocrino1Metab.2013;98(3):1100-11061头痛、出汗和心悸是最常见的主诉，但只有少数PPG1患者出现这种典型的三联征【EurJEndocrino12019;181(4):409

4、-420oPPG1最担心的是发展危及生命的心血管事件,这可能导致显著的发病率和死亡率【EurJEndocrino12015;173:757-764;C1inEndocrino1(Oxf).2014;80(1):13-22o这些所谓的嗜铭细胞瘤危象的病理生理学在很大程度上可以解释为暴露于对各种刺激作出反应的儿茶酚胺水平的阵发性高峰值，导致急性血压升高、血管收缩、心肌细胞功能障碍和促动脉粥样硬化血栓形成JC1inEndocrino1Metab.2013;98(3):1100-1106;FundamC1inPharmaco12010;24:539-546】。通过证明肾上腺素、去甲肾上腺素或多巴胺的。

5、-甲基化游离代谢产物的血浆或尿水平升高，具体分别对应甲氧基肾上腺素、去甲肾上腺素和3-甲氧基酪胺等升高，由此对PPG1进行生化诊断。一般而言，血浆甲氧基肾上腺素升高超过上限参考水平的两倍或有报道2种或2种以上代谢产物升高高度提示PPG1Genetics,diagnosis,managementandfuturedirectionsofresearchofphaeochromo-cytomaandparagang1ioma:apositionstatementandconsensusoftheworkinggrouponendocrinehypertensionoftheeuro-peansoc

6、ietyofhypertension.JHypertens.2023o在对诊断进行生化确认后，使用解剖成像(即CTx磁共振成像)对PPG1进行定位，使用功能成像研究(如I123MIBGx18F-FDOPA.68Ga-DOTA-SSA)对高危患者(包括SDHB突变、大肿瘤(5cm)、肾上腺外定位或去甲肾上腺素能生化表型患者)进行转移性疾病搜索EurJNuc1MedMo1Imaging.2019;46:2112-2137oPPG1大多数为良性，在这种情况下，可通过手术切除进行治疗。然而，PPG1切除术是一种高风险手术，需要由具有广泛专业知识的中心的专业多学科团队进行围手术期管理。手术方法微创肾上腺

7、切除术是大多数嗜铝细胞瘤的首选手术方法JC1inEndocrino1Metab.2014;99(6):1915-1942;SurgEndosc.2013;27:3960-80。存在不同的技术，包括腹腔镜经腹腔、后腹膜和腹膜后外侧入路SurgEndoSC.2013;27:3960-80。在最近一项以回顾性研究为主的荟萃分析中，得出结论:与开放性肾上腺切除术相比，这些内镜技术可提供更好的围手术期和恢复结果，且并发症发生率未增加EurJSurgOnco1.2023.Doi:10.1016j.ejso.2023.02.009o在2项相对较小的随机对照试验中对经腹外侧肾上腺切除术和后腹腔镜肾上腺切除术进

8、行了评估，结果表明后入路在手术持续时间、住院时间和并发症发生率方面没有差异或优势【AnnSurg.2014;260:740-7;AnnSurg.2019;269(5):842-848o在一项针对嗜铝细胞瘤患者的大型多中心研究中，报告了从腹腔镜肾上腺切除术向开放性肾上腺切除术的转换频率为7.7%JSurgRes.2019;243:309-3151对于较大(如6Cm)或侵袭性嗜铝细胞瘤和副神经节瘤，建议采用开放性肾上腺切除术作为主要手术入路JC1inEndocrino1Metab.2014;99:1915-1942】。对于经验丰富的术者，腹腔镜下切除副神经节瘤可用于相对容易触及、较小且无创的肿瘤J

9、C1inEndocrino1Metab.2014;99(6):1915-1942;Wor1dJSurg.2006;30(5):899-908;UpdatesSurg.2017;69(4):509-515o遗传性PPG1患者应考虑保留肾上腺皮质的手术,因为双侧嗜铭细胞瘤的风险较高。在同时性或异时性双侧嗜铭细胞瘤患者很多患者中，所有患者在双侧肾上腺全切术后均出现肾上腺功能不全，但在保留皮质手术后仅23.5%JAMANetwOpen.2019;2:e198898o尽管保留皮质组中嗜铭细胞瘤复发率较高(13%vs.0.7%),但这与生存率下降无关。对于既往在对侧接受过肾上腺手术的患者，进行双侧肾上腺手

10、术或单侧肾上腺手术时，提供围手术期糖皮质激素应激反应承保范围至关重要。围手术期管理方法PPG1唯一的治愈方法是手术切除。在早期，很快就发现手术是一种危险的操作,死亡率很高,约为40%AMAArchSurg.1951;62(5):634-648;AnnSurg.1963;157:980-988。特别是,危及生命的心血管并发症发生率较高。这可以用儿茶酚胺响应各种机械刺激(如气管插管、切口、腹膜吹气、肿瘤操作)和药理学刺激(如甲氧氯普胺、一些神经肌肉阻断剂)不受控制地大量释放到循环中来解释。多年来，当在具有丰富专业知识的中心进行手术时，围手术期死亡率已显著下降至约0%-3%JC1inEndocrin

11、o1Metab.2019.doi:10.1210c1inemdgz188oPPG1治疗的主要进展最有可能促成手术结果的这种显著改善，这些进展包括术前降压药物治疗的优化、允许精确定位肿瘤的医学影像学进展、微创手术的引入以及麻醉技术的改进。鉴于PPG1对心血管系统的潜在恶化影响,每位患者都应进行全面的心脏功能和血压术前检查【JCardiothoracVascAnesth.2017;31(4):1427-14391除病史采集和体格检查外，还应包括EKG、超声心动图和24小时动态血压监测。出肾上腺素能受体阻断剂降压药物的给药一直是PPG1患者优化术前治疗的支柱。术前和术中降压治疗的主要目标是缓解症状、

12、控制血压和预防心血管并发症。为此，建议将-肾上腺素能受体阻滞剂作为首选治疗方法【JC1inEndocrino1Metab.2014;99(6):1915-1942o此类降压药物于1949年即首次引入JAmMedAssoc.1949;140(16):1273AnnNYAcadSci.2006;1073:1-20;因此，在这种临床环境中使用这些药物有着长期的经验。此外，-肾上腺素能受体阻断剂的给药是靶向药物治疗的一个好例子，因为这些药物通过高水平的循环儿茶酚胺特异性地阻断-肾上腺素能受体的过度刺激。可给予选择性或非选择性出肾上腺素能受体阻断剂【JC1inEndocrino1Metab.2019.d

13、oi:10.1210c1inemdgz188;JC1inEndocrino1Metab.2007;92(11):4069-4079】俵1)。这些药物在手术前至少7-14天开始服用，剂量逐渐增加，直至达到血压目标。使用酚茉明(一种非选择性和非竞争性1和a2肾上腺素能受体阻滞剂)已积累了大部分经验。初始口服剂量通常为Wmg,每日两次,随后可能会增加至最大剂量1mg/kg体重。有时，甚至需要更高的剂量JC1inEndocrino1Metab.2019.doi:10.1210c1inemdgz188;JC1inEndocrino1Metab.2010;95(2):678-685o突触前a2肾上腺素能受

14、体的阻断中断了(去甲)肾上腺素对神经元儿茶酚胺分泌的负反馈，这解释了使用酚莘明时反射性心动过速相对频繁发生的原因。一个实际的缺点是，由于其适应症范围有限，在一些国家酚节明价格昂贵，部分地区难以获得。另外，也可给予选择性和竞争性a1肾上腺素能受体阻断剂，如多沙嗖嗪、哌嗖嗪或特拉嗖嗪【Wor1dJSurg.2014;38:716-723;Uro1ogy.2010;76(2):508.e6-508.11;AmHeartJ.1988;116(6Pt2):1785-1789o与酚节明相比，这些药物的作用时间更短，引起的反射性心动过速更少。多沙嘤嗪的研究最为广泛,通常以每天一次或两次4mg的剂量起始给药，

15、如果需要，剂量可增加至每天48或56mgJC1inEndocrino1Metab.2019.doi:10.1210c1inemdgz188;JC1inEndocrino1Metab.2010;95(2):678-685;Wor1dJSurg.2002;26(8):1037-1042;Endocrine.2010;38(2):254-259俵1)。比较酚莘明和多沙唾嗪疗效的回顾性研究得出了相互矛盾的结果【JC1inEndocrino1Metab.2010;95(2):678-685;Uro1ogy.2010;76(2):508.e6-508.11;Wor1dJSurg.2002;26(8):10

16、37-1042;IntSurg.2002;87(3):191-194o酚节明和多沙理嗪的疗效最近已在PRESCRIPT中进行了研究，这是首个针对PPG1患者术前治疗的随机对照试验JC1inEndocrino1Metab.2019.doi:10.1210c1inemdgz188o主要终点(定义为手术期间血压在预定义目标范围外的总持续时间)被发现在这两种药物之间没有差异。然而,研究表明，酚节明在手术过程中对血流动力学的不稳定性较小。计划手术前24h仰卧位血压160/100mmHg;考虑推迟手术。手术通常在早上进行，每次口服药物的最后剂量最好在手术前一天晚上服用。如果手术在上午12:00之后开始，则应在手术当天上午7:00服用最后一剂口服药物。术中应仅继续给予0.9%生理盐水。简称:ER,缓释；q.d.,一天一次;b.i.d.，每日两次;t.i.d一