最新：中国下肢软组织损伤修复指南（2023）.docx

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1、最新：中国下肢软组织损伤修复指南（2023）目前创伤性下肢软组织损伤修复重建涉及到多个学科，技术规范性不强，修复方式不统一，手术技术及理念参差不齐，最终导致下肢软组织损伤临床预后不佳。为规范下肢软组织损伤修复的流程，中华医学会显微外科学分会等牵头组织国内多名从事显微修复重建外科的专家共同讨论，形成下肢软组织损伤修复指南。针对下肢软组织损伤的定义和分类、诊断与分级、急诊处置、清创、抗生素使用、修复时机、修复原则及修复方式选择提出规范化治疗策略推荐，旨在提高我国创伤性下肢软组织损伤的修复重建水平。一、下肢解剖学范围及软组织损伤的定义和分类1 .下肢的解剖学范围：上界前方以腹股沟和骼靖前份与腹部分界

2、,外后方以熊靖后份和骼后上棘至尾骨尖的连线与腰部、舐尾部分界；内侧以股沟与会阴部分界。下肢分为骸部、股部、膝部、小腿部和足部。本指南所讨论的下肢软组织损伤在解剖学上以上述范围为界限。2 .软组织损伤的分类：软组织损伤主要可分为创伤性损伤、慢性创面和医源性损伤。创伤性软组织损伤是软组织在直接或间接暴力作用下其完整性有或无破坏，其连续性有或无中断，出现微循环障碍、无菌性炎症或细菌性感染，局部组织W胀、出血、缺损、甚至坏死。根据损伤机制，可分为钝性伤、穿透伤、剪切力伤、特殊类型损伤。钝性伤最常见的病因是直接暴力，包含皮肤破裂、软组织钝挫伤及挤压伤等。穿透伤包括低能量的戳刺伤和高能量的枪弹伤、爆炸伤。

3、剪切力伤是水平方向的力作用于相对固定、移动程度较小的平面和弹性平面之间时产生的损伤，包括闭合曲兑套伤、开放性脱套伤和张力性水泡。特殊类型损伤包括热压伤、电击伤、烧伤、烫伤及冻伤等。慢性创面是由于机体原发病引起软组织微循坏障碍、代谢异常、细菌性感染，进而导致软组织变性、坏死的损伤。多见于静脉性溃疡如下肢静脉曲张溃疡，压力性创面如压疮、糖尿病创面等。医源性损伤常见于内固定术后，因切口感染、软组织坏死造成的软组织损伤及肿瘤切除后遗留的软组织缺损。二、创伤性软组织损伤的术前评估与损伤分级1 .评估基本原则：对患者全身状况和局部情况的系统评估是做出正确决策和制定术前计划所必需的。全身状况评估采用损伤严重

4、程度评分（injuryseverescore,ISS）和简明损伤定级标准（abbreviatedinjuryseaIezAISX2 .损伤分级：单纯软组织损伤的分类为皮肤损伤AO分类：IC分类（闭合性皮肤损伤）：分为5类，IC1:无皮肤损伤；IC2:无皮肤伤口，但有挫伤；IC3:局限性脱套伤；IC4:广泛性脱套伤;IC5:捻挫伤后皮肤坏死。IO分类（开放性皮肤损伤）：也分为5类，101:自内向外的皮肤破损；102:自外而内的皮肤破损，5cm,边缘挫伤;103:自外而内的皮肤破损，5cm,边缘挫伤加重；104:广泛全层皮肤挫伤、擦伤，广泛开放脱套、皮肤缺损；105:广泛脱套。下肢创伤性软组织损伤

5、多伴发于开放性骨折，Gusti1o-Anderson分型仍是目前应用最广泛的开放性骨折分型系统。三、创伤性下肢软组织损伤的急诊处置1 .止血：遵循阶梯原则。创面包才屏口抬高肢体。如果血液浸透敷料,则给予加压包扎、固定。如果血液继续浸透，可用止血带止血，严格控制止血带使用时间（单次止血带使用时间不超过2h）,并立即向医院转送。严重损伤、持续性动脉出血直接采用止血带，注意事项同上。2 .肢体临时固定：如伴有骨折,用石膏或支具固定肢体，固定应超过骨折的上、下关节。使用前、后评估神经及血管状态。3 .抗生素使用：见下文抗生素使用内容。4 .破伤风的预防：推荐常规使用破伤风免疫球蛋白或破伤风抗毒素，无破

6、伤风免疫球蛋白且破伤风抗毒素过敏者可行脱敏注射。创面污染严重或病程超过6h的创面，剂量加倍。5 .清创：见;靛埠节。6 .骨折稳定技术：可以通过外固定支架、髓内钉及钢板来实现临时或终末固定，稳定骨折，具体方案取决于患者的全身状况、骨折类型及软组织条件等。如果一期使用内固定治疗，必须同时满足彻底清创及软组织良好覆盖2个条件。四、慢性创面的诊断及基础治疗1 .慢性创面的诊断：踝肱指数(ank1ebrachia1index,ABI)亦称踝肱压指数。推荐AB1阈值如下：0.9ABI1.3为正常范围；ABI0.9考虑存在外周动脉疾病(periphera1arteria1diseases,PAD);伴非典

7、型症状且AB1为0.91.0的患者，推荐行运动平板试验，ABI降低20%诊断PAD;ABI0.5考虑存在严重PAD;糖尿病患者ABI1.3时应行下肢动脉多普勒超声检查。当PAD患者因疼痛而测量ABI存在因难时，简单的选择是衡量趾肱指教或行标杆试验。2 .慢性创面感染的诊断：慢性创面通常携带一定水平的生物负荷。推荐临床症状联合体征评分量表诊断创面感染。3 .治疗基础疾病和改善全身状况：对基础疾病进行针对性治疗，如糖尿病足是糖尿病的主要慢性并发症之一，糖尿病的治疗为其基本治疗，控制血糖、血压、纠正血脂异常，保护重要器官功能，针对性使用药物促进静脉回流、减轻肢体肿胀，调节炎性细胞反应，减轻炎性反应和

8、渗出，抗血小板和动脉血栓等。改善全身状况，纠正贫血、低蛋白血症，纠正代谢和营养失衡，控制感染，调整体内应激状态，减轻其对心脏、肾脏等器官的损害。五、医源性损伤的诊断1 .诊断：有与骨组织或内置物直接相通的窦道、瘦管，或者伤口裂开（骨外露或内固定物外露）；术中发现内固定物周围存在脓液；术中疑似感染组织细菌培养阳性；组织病理学特殊染色证实术中疑似感染组织中存在致病微生物。肿瘤切除导致的软组织损伤根据切除部位、组织类型和范围来确定。以上符合一条者即可诊断骨感染。2 .微生物的培养与鉴定：不推荐窦道分泌物进行细菌培养及药敏。推荐采用原则，即术中至少取3个疑似感染组织的部位进行致病菌培养，有2点培养出相

9、同致病菌诊断即可成立；而对于高毒力致病菌，如金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等，只要培养出1点，骨感染或深部感染的诊断即可成立。六、清创彻底清创是治疗下肢软组织损伤的重中之重。1 .创伤性软组织损伤清创：清创要求：彻底清除受污染的游离骨块。皮肤活力通过皮缘渗血情况来判断。肌肉的活力通过“4C原则”判断：包括颜色、收缩性、肌肉韧性、循环状况4个方面。无法判断软组织活力、组织损伤严重或出现早期感染征象，建议24-48h再次探查清创。2 .慢性创面清创：彻底去除溃疡创面的坏死组织、炎性肉芽、周围的月并脏、窦道，骨外露或有局限骨髓炎时应咬去骨皮质至出血。3 .医源性软组织损伤清创：清创时，要将感染病灶作为低度

10、恶性肿瘤处理，将难以控制的骨感染转化为可以修复的骨缺损。推荐采用扩大范围式激进的清创方式，即达正常组织5mm,以出现骨组织和软组织的“红辣椒”征为标准。髓内感染,建议采用R1A技术，即扩髓-灌洗-引流的清创形式。七、抗生素的使用1 .创伤性软组织损伤：应尽早应用抗生素。首选一代头泡抗生素，头抱抗生素过敏者可选择克林霉素。Gusti1o-Andersonn.HI型开放性骨折，同时预防革兰阴性菌感染，使用氨基糖苗类抗生素,1次/比对于粪便或潜在梭状芽胞杆菌污染的伤口，应联合应用青霉素预防厌氧菌感染。单纯下肢软组织损伤抗生素的使用应限制在24h内。对于Gusti1o-AndersonI、型开放性骨折

11、，抗生素限制在24h内；对于Gusti1o-AndersonIn型开放性骨折，抗生素的预防性使用可以有效降低伤口感染的风险,使用时间应持续72ho如有指征，治疗性抗生素应根据细菌培养结果来使用。2 .慢性创面：对于无临床感染症状和体征的慢性创面，不推荐使用抗生素来降低感染风险或促进溃疡愈合；对于中度感染,可口服抗生素；对于严重的感染，应该开始就采用静脉用抗生素治疗，以达到最佳的血药浓度。抗生素治疗主要针对以溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌为主的革兰阳性球菌。对于中度或重度感染患者，推荐经验性抗生素应覆盖革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌。需根据患者对经验性抗生素用药的反应和细菌药敏试验结果，个体化地制

12、定下一步方案。3 .医源性软组织损伤：推荐根据术中感染组织培养及药敏试验结果选择敏感抗生素进行治疗，清创术后即开始系统使用抗生素，建议静脉2周，之后转为口服。如果以治疗为目的，建议取出内固定物后继续使用6周（静脉滴注2周，口服4周）抗生素；如保留内固定物，抗生素则需延长至12周（静脉滴注2周，口服10周I当怀疑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染时，可使用万古霉素或达托霉素。八、软组织损伤的修复时机4 .创伤性软组织损伤：软组织修复重建计划应由骨科医生和具备显微修复重建技术的医生共同参与制定。生命至上，在血流动力学稳定的前提下进行修复。软组织损伤IO分类101-103者，一期或早期修复；IO分类IO4

13、-IO5.IC分类IC4IC5者，应在反复清创、创面清洁无坏死组织后进行修复。Gusti1o-Anderson分型IIa型开放性骨折，一期或早期修复；Ib型开放性骨折，在清创彻底、感染控制的前提下，尽早修复创面；me型开放性骨折，尽早修复血管损伤，恢复肢体血运，并确保修复的血管有良好的软组织覆盖。不具备显微外科技术或患者条件不允许急诊一期修复时，创面清创在彻底止血、无活动性出血的前提下，可应用负压创面治疗技术临时封闭创面。5 .慢性创面：采用红-黄-黑(red-ye11ow-b1ack,RYB)分期系统对慢性开放创面进行评估：红色期：肉芽组织期；黄色期：炎性物质渗出期，创面存在感染、腐痂或伴有

14、组织水肿；黑色期：坏死期，大量坏死组织覆盖于溃疡表面。在反复清创后进入红色期，可进行软组织修复。6 .医源性损伤:对于感染性医源性软组织损伤，应在彻底清创后修复；对于肿瘤切除性软组织缺损，可在肿瘤切除后同期修复软组织损伤。九、软组织损伤的修复原则修复的目的是使损伤软组织愈合，在此基础上兼顾美学和功能重建需要，因此需要审慎制定修复方案。对于下肢软组织修复具体选择何种方式,应该两个原则并重，一方面要考虑具体伤情及修复目的，另一方面必须结合术者所掌握的修复技术，权衡利弊。十、不同部位软组织损伤的修复策略1 .大转子、坐骨结节处:大转子区、坐骨结节这些骨性隆突处是褥疮好发部位，多见于脊髓截瘫、老年偏瘫

15、及阿尔茨海默病。多采用皮瓣带蒂转移进行修复。2 .腹股沟区：该区域的软组织缺损多由毒品成瘾注射感染或外伤引起，易造成股动、静脉及股神经外露，可采用腹壁下动脉穿支皮瓣或缝匠肌肌皮瓣转位修复。3 .大腿：大腿中上段有丰富的肌肉包绕骨质，通过植皮或局部皮瓣转移多可修复软组织缺损。大腿远段外侧缺少肌肉覆盖，可采用局部皮瓣或逆行股前外侧皮瓣修复。4 .膝关节：膝关节区域软组织缺损修复方法较多，需根据创面位置、大小、周围组织条件进行选择。股前夕M则逆行岛状皮瓣可有效修复膝关节前侧、内侧、外侧中等大小创面。膝关节前侧创面可采用隐动脉皮瓣、膝降动脉穿支皮瓣修复，膝关节夕M则创面可采用膝上外侧皮瓣修复，膝关节内

16、侧创面可选择改良缝匠肌肌皮瓣和隐动脉皮瓣修复，膝关节后侧创面可采用胴窝直接动脉穿支皮瓣修复。感染重或腔隙大的创面，首选腓肠肌肌皮瓣或改良椎匠肌肌皮瓣修复；需骸韧带重建者首选股前外侧皮瓣或腓肠肌肌皮瓣修复；膝关节广泛瘢痕或大面积软组织缺损，首选股前外侧皮瓣或背阔肌皮瓣游离移植修复。5 .小腿：小腿近端2/3创面修复首选带蒂皮瓣。小腿中上段软组织缺损，可以选用隐神经营养血管皮瓣、腓肠内外侧神经营养血管皮瓣、腓动脉穿支皮瓣或胫后动脉穿支皮瓣来修复。小腿中下段软组织缺损，可选用腓肠神经营养血管皮瓣、隐神经营养血管皮瓣或腓浅神经营养血管皮瓣转位修复,也可以应用腓动脉穿支或胫后动脉穿支螺旋浆皮瓣转位修复。小腿软组织