新生入学健康状况调查表.docx

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学生健康状况调查表学生姓名：性别：出生日期：年月日就读年级：入学年份：年春季秋季现居住地：籍贯：家长或监护人姓名：联系电话：序号健康状况调查项目（在相应“”内打“才，并详细描述）1家族遗传病史是详述：否2既往重大疾病史（包括：心脏病、脑血管疾病、癫痫、肾病、哮喘、肝病、血液系统疾病、残疾等）是详述：否3既往严重外伤史留有后遗症是详述：否4既往手术史是详述：否5过敏史（包括：药物、食物、花粉等过敏）是详述：否6心理异常（包括抑郁、多疑、焦虑、交往困难等）是详述：否7能否正常参加体育课体能锻炼的课程能详述：不能8能否参加竞技类剧烈体育运动（如运动会、体育各项赛事）能详述：不能9体质情况较弱详述：口良好其他情况说明如果您的孩子患有其他疾病或做过其他手术可填在此栏内，请尽量填写详细。以上信息均为学生实际情况，己如实填写！家长或监护人签字：填写日期：年月日注：本表为只供学校对学生作好医务监督，保护学生安全杜绝意外事故发生。学校对学生疾病资料妥善保管，隐私严格保密。凡患有重大疾病的学生，请家长如实填写上面栏目（如保存有医院诊断证明及病历的请复印一份，一起交学校医务室存档）。如学生患有重大疾病未交调查表及病情证明的，若发生意外后果由本人承担，希望家长积极配合。卫生室