医院压疮护理规范（标准版）.docx

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1、压疮护理规范尽管压疮的预防措施是非常有效的，但一些高危个体仍然可能发生压疮。原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，避免压疮进展。1 .伤口的评估整体评估皮肤受损的原因内在因素评估：患者的年龄、营养及局部血供情况，患者活动能力、移动能力及感觉是否存在障碍。外在因素评估：局部是否存在压力、剪切力、摩擦力或潮湿刺激。伤口持续时间，经24周正规伤口处理，伤口若没有任何进展，则要评估是否有影响伤口愈合的因素。影响伤口愈合的因素a.全身因素：包括年龄、营养、血液循环系统疾病、神经系统疾病、其他潜在性疾病，如糖尿病、自身免疫性疾病及病人的心理状况和全身用药情况。b.局部性因素：包括伤口的位置、大小

2、和深度、伤口存在感染、伤口内有异物、伤口干燥或过于潮湿、伤口内组织水肿、伤口表面血纤维覆盖、伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫等。局部评估伤口局部评估包括伤口所在的位置、组织损伤程度、伤口所处阶段、伤口大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、伤口渗出液、伤口边缘及周围皮肤情况、伤口有无感染、疼痛等。2 .不同时期压疮的处理I期压疮护理目标：保护皮肤，促进血运。护理措施加强翻身与检测皮肤情况，局部可以不用任何敷料。避免再受压，观察局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。避免发红区持续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩，有效改善受压部位的

3、微循环。减小局部摩擦力，局部皮肤洗净后用爽身粉或消毒滑石粉外扑，保持局部干燥。解除受压，在皮肤发红部位使用10%当归、红花、川苜酒精轻轻按摩，每次10分钟，每日三次，以促进气血通畅。n期压疮护理目标：促进上皮爬行，保护新生上皮组织。护理措施小水疱（直径小于Icm）未破的小水疱要减少和避免摩擦，可以让其自行吸收；大水疱（直径大于Icm）局部消毒后，在水疱的最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体，用无菌敷料包扎。敷料37天更换一次。如渗液多，敷料已经松动脱落，及时更换敷料。如果水疱破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡原则处理伤口。浅层溃疡用生理盐水清洗伤口，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织；使用碘伏消毒

4、周围皮肤，待干；创面可涂湿润烧伤膏，保持创面湿润，去腐生肌。创面渗液多时可用05%的黄连素局部湿敷。In期、IV期压疮护理目标：清除腐肉,减少死腔，促进肉芽组织生长或保护暴露的骨骼、肌腱或肌肉，控制感染。协助医生完成。护理措施清除坏死组织：In期、IV期压疮的创面通常覆盖较多坏死组织，因此，首先进行伤口创面清创处理。评估患者的全身和局部情况后，决定使用何种清创方法。控制感染：当伤口存在感染症状时，全身或局部使用抗生素前进行伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏结果选择合适的抗生素治疗。感染性伤口可选择合适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁。伤口渗液处理：根据伤口愈合不同时期渗液的特点，选择恰当的治疗

5、，也可使用现代医学的负压治疗，主要目的达到伤口液体平衡，细胞不发生脱水，也不会肿胀。对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织,以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。可疑深部组织损伤期护理目标：保护皮肤，观察发展趋势。护理措施完全减压解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。同时，密切观察局部皮肤的颜色变化，有无水疱、焦痂形成。伤口处理：局部皮肤完整时可给予红花油外涂，不可按摩，减少摩擦。如出现水疱可按II期压疮处理。密切观察发展趋势，恶化者按3-4期治疗原则处理。如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂伤口处理。如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按W期、IV期压疮处理。不能分期：护理目标：清除焦痂和腐肉护理措施协助医生完成完全减压生理盐水清洗伤口外科清创清创后可外涂紫草油或20%的新鲜白蛋白原液。