三级综合医院等级评审标准任务分解与自评表.docx
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1、三级综合医院等级评审标准任务分解与自评表驻马店市中心医院三级综合医院等级评审标准任务分解与自评表(人事科)第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点参考支撑材料1等级批准文件;医疗机构执业许可证人事科出具相关证明材料。参考评审方法目前等级备注1.1.1医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。1.1.1.1C人事科医院的功能、任1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设务和定位明确,置标准,获得批准等级至少正式执业三年保持适度规模,以上。院办符合卫生行政2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于部门规定三级:1。人事科、医学情报医院设置标准。
2、3.病房护士与开放床位之比不低于:1。人事科负总责人事科、护理部管理组查4.在岗护士占卫生技术人员总数50%人主管领导:事科姚伟民5.全院工程技术人员占全院技术人员总数配合科室:的比例不低于1%。院办【B】符合“C”,并医学情报科1.临床科室主任具有正高职称90%o人事医务科2.护士中具有大专及以上学历者50%0人护理部事科3.平均住院日02天。医学情报、医务科4.保持适宜的床位使用率S93%。医学情报、医务科5.开放床位明显大于执业登记床位时,有增加床位的申请记录。医务科【A】符合“B”,并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划,达到卫生行政部门设置标准。院办查阅资料D1、卫生行政部门核定等级
3、文件;2、在岗正式职工总数和各类人员名册及医院劳资报表;3、床位编制批准文件。现场核查1、抽查上岗人员的执业资格证原件;2、从医院提供名册中,核对病区的护士排班表,核查在岗护士人数;3、核查从事医疗执业活动的时间。1-2.人事科出具相关证明材料。3-4.医学情报出具统计数据,医务科与相关科室协商制定控制措施。5.开放床位明显大于执业登记床位时,有增加床位的申请记录。符合卫生区域规划,达到卫生行政部门设置标准的支撑材料1目前备注等级医技科室服务能满足临床科室需要,项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定;专业技术水平与质量处于本省前列。【C】提供科室设置、技术能D医技科室服务医院医技
4、科室、人员编制、设备设施、技力、相关设备、人员名能满足临床科术能力符合省级卫生行政部门标准。医务单符合三甲医院标准。室需要,项目设科、人事科、医学装备置、人员梯队与【B】符合“C”,并1.人事科出具相关证技术能力符合1.医技科室主任具有正高职称70%。人事明材料。省级卫生行政科2.现场查看部门规定的标2.医技科室实验室项目完全达到集中设3.批准材料准。置、统一管理、资源共享。医务科医务科负总责3.有省级临床质控中心或重点专科。医务医疗组查科主管领导:【A】符合“B”,并批准材料冯云云有国家级临床质控中心或重点专科。医务配合科室:科人事科、医学装备部二、医院内部管理机制科学规范目前评审标准评审要
5、点参考支撑材料参考评审方法备注等级1.2.1坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。C1.医院相关材查阅资料B坚持公立医院1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发料;1.“院刊”医院的形象标志;护人民群众健护人民群众健康权益放在第一位。院办务的制度与规2、每年开展的文艺、体育活动、主题教育活动资料;康权益放在第2.有保障基本医疗服务的相关制度与范3、组织职工积极参加公益性活动的资料;院办负总责3.参加并完成各级卫生行政部门指定三年社会公益4、每年开展医务人员职业道德、行为准则教育与行管理组查的社会公益项目,有评审前三年完成项活动记录为规范礼仪培训的资料;评审标准评审要点参考支撑材料参
6、考评审方法2评审标准主管领导:吴杰美配合科室:医保办人事科医务科财务科工会党办护理部门诊部纪检随访办评审要点目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。院办、人事、医务科、财务科完成边远地区医疗服务援助项目。人事科开展或举办多种形式社会公益性活动。随访办、医务科党办、工会其他项目。院办【B】符合“C”,并1.有深化改革,坚持“以病人为中心”,优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。医务科、护理部、门诊部、医保办、财务科2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。院办、党办、工会参考支撑材料参考评审方法5、保障
7、基本医疗服务质量的制度、规范;6、参加卫生行政部门组织的社会公益活动的资料。现场核查1、核查医院参与的社会公益活动项目、数量、参与人次、资金支持等方面的数据;2、查看卫生行政部门对医院参加社会公益项目效果的评价;3、抽查医院对基本医疗服务制度与规范落实情况的检查评估。目前等级备注1.相关制度汇编等;2.相关部门科室评审前三年相关材料。【A】符合“B”,并1.深化公立医院改革取得成效。院办2.社会调查满意度高。纪检、随访办查阅资料1、体现以病人为中心的工作方案和改革实施计划、考核办法及评价指标体系;2、年度相关工作检查考核方案、考核结果与总结;3、开展社会公益活动所获得的政府嘉奖证书、媒体评价文
8、章,以及社会、群众的评价资料。现场核查核查医院参与或开展的各类社会公益活动。评审周期内获得地市级以上政府嘉奖或省级政府书面表扬或嘉奖,新闻媒体进行了相关报道,社会各界的评价资料。1.内部运行机跟踪核实制改革等相关医院提供案例说明医院在深化公立医院改革方面所资料;取得的具体成效,有实例和相关的统计调查报告。数据为证,改革的效果得到卫生行政部门的认同,达到了预期的目标。访谈调查省卫生厅委托第三方组织患者满意度调查,住院患3评审标准评审要点参考支撑材料参考评审方法者满意率,门诊患者满意率。目前等级备注三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务目前备注等级将对口支援县医院和乡镇卫生院和支援
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