三级医院科主任职责与绩效考核实施细则20170413.docx

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1、科主任职责与绩效考核实施细则（草案）按照医院管理规范和三级医院评审细则，为进一步落实医疗质量管理办法，促进医院精细化管理，提高医院运行绩效水平，满足“三级”医院评审要求，特制定科主任考评细则。一、科主任考核实施细则指导思想：为明确科主任任期内的工作目标与职责、权利，医院实行科主任负责制。医院给予了科主任相应的责、权、利，同时对科主任进行职责与绩效考核，制定科主任负责制实施细则。实施细则里包括了科主任的月度、年度绩效考核，科主任辞职、免职等内容。二、科主任考核的内容对科主任的考核分为月度考核和年度考核两种。月度考核规则：分为临床科主任、门急诊科主任、麻醉科主任、医技科主任、职能部门负责人考核评分

2、细则，总分为IOO分。全面负责副主任考核按科主任考核评分。副主任、护士长考核评分按科主任扣分80%、60%承担相应责任。月考核项目：各临床科主任、门急诊科主任、麻醉科主任、医技科主任、按医德医风、行政管理、医疗（医技）质量、核心制度、医疗安全管理、病房（窗口）管理建立月度考核评分细则；各职能部门按照公共考核内容、科室业务范围、满意度等建立月度考核评分细则。年度考核规则：年度考核分二月度考核平均分X90%+年度考核项目评分X10%（月度平均分占90%,年度考核项目占10%）。年度考核内容：科研（论文与课题）、教学、新技术、新业务、学科建设按年度进行考核，总分100分。三、科主任考核的实施月度考核

3、评分：月度考核按细则评分标准上进行评分，评分用于月绩效工资发放核算依据，月绩效工资二未扣减前绩效工资考核分数/100：年度考核项目评分作为科主任年终考核奖发放核算依据，年终考核奖二未扣减年终奖义（月度考核平均分X90%+年度考核项目评分X10%）/IO0。职能部门月度考核由各分管领导进行考核，其他由医院质量与安全管理办公室进行考核，各科室、部门负责人年度考核由院质量与安全管理办公室汇总初步考核意见，提交医院质量安全管理委员会审定考核结果，由院党委会讨论决定人事任免。四、科主任辞职、免职细则：科室出现以下情况，科主任应主动辞职或启动免职民主评议。1 .连续二次年度绩效考评少于80分或倒数第一。2

4、 .出现医疗事故，造成重大经济损失（20万元以上）和不良影响，科主任存在相关责任的。3 .出现医疗差错，造成重大经济损失（30万元以上）和不良影响，科主任存在相关责任的。4,全科50%员工联名要求罢免科主任。5 .因收受患者红包，接受药品、器械回扣金额重大（5000元以）调查属实的。6 .因健康原因连续6个月以上不能履行科主任职责的。出现以上情况科主任未提出辞职的，院长办公会（院长、副院长、职能科室参与）可以启动民主评议，评议中不计名投票“基本称职+不称职”票数大于20%的，给予免职。附：1、各科主任考核细则7 、科主任年度考核细则年月日得分评分标准考核部门1有医患投诉，科室存在不足，扣5分/

5、例。2 .存在院内人员投诉，引起医疗质量与安全不和谐隐患，扣3分/例。3 .不配合投诉办或监察科投诉处理扣10分，未及时回复或敷衍答复的扣5分。投诉办监察科1.调查患者满意度指数应290%,小于90%时每一张不满意票扣0.2分。2.科室工作人员满意度指数应290乐小于90%时每一张不满意票扣0.2分。3.出现因科室管理不当相关的（医护群体）事件，扣2分/次。监察科1缺席院周会一次，扣1分/次。2.未传达院周会内容，扣1分/次。院办公室缺席扣0.5分/次。院办公室质量与安全管理会议（以质控通报为参考），缺一次扣2分。质控科1每月组织科室内业务学习二次以上，缺一次扣1分。2.院内业务学习科室出席率

6、W50%,扣1分/次。科教科按各科绩效考评同等扣分。科教科按各科绩效考评同等扣分。科教科按各科绩效考评同等扣分。质控科按各科绩效考评同等扣分。药剂科按各科绩效考评同等扣分。药剂科按各科绩效考评同等扣分。质控科无请假，未安排替班，开诊30分钟未到位，扣1分/次。门诊部1 .全科运行病历入院、首次未及时完成每扣1分，科主任相应扣0.2分。2 .全科病程记录未及时完成每扣1分，科主任扣0.1分。质控科一、临床科主任月考核细则（IOO分）考核内容分值考核办法（依据或资料来源）医德医风医患投诉或院内投诉10投诉办或监察科投诉记录本满意度满意度调查、电话回访行政管理院科周会2检查科主任会议记录本缺席职能部

7、门会议2部门会议签到表质量与安全管理分析活动4检查科主任会议记录本业务学习活动2检查科主任工作手册责任指标完成出院人数5按责任状指标平均住院日按责任状指标平均住院费用超标按责任状指标合理用药药占比超标15按考评规定合理使用抗菌药物15按考评规定不合理用药质控按考评规定专科门诊及时到位5门诊部签到登记本医疗质量病历未及时完成15质控小组考评病历未及时归档病案科统计1 .除封存病历，科室归档病历不及时造成扣1分，科主任相应扣0.5分。2 .科室出现丙级病历，在月考评前未及时纠正的，科主任相应扣1分/例。质控科病历甲级率病案科统计3.病历甲级率W90%时，每下降5%扣2分。病案科核心制度执行科室绩效

8、考评1.科室核心制度扣1分，科主任相应扣1分。手术科室围手术期管理扣1分，相应扣1分。质控科科室诊疗指南制定与执行情况科室绩效考评1未制定指南和操作规范全扣；制定不符合医院实际情况一病种扣1分；2.无培训记录扣1分；2.3.执行不到位（诊疗计划未具体到药物和检查，每一份病历扣1分，更改治疗方案无分析记录一次扣05分）。备注该项分值最高扣分5分。质控科临床路径及单病种管理临床路径和单病种管理51 .未制定科室临床路径或和未执行单病种管理扣5分2 .临床路径及单病种管理不到位，按照临床路径和单病种管理绩效考核同等扣分。质控科医疗安全出现医疗安全事件5医务部医疗安全处理记录因医疗纠纷或事故进行赔偿，

9、每赔偿IOOO元扣0.2分。医务部医院感染控制医院感染控制制度执行10医院感染检查记录按照医院感染绩效考评同等扣分。医院感染管理科病房管理病房整洁与秩序维护5医院行政现场查房总值班查房护理查房1支持、指导护士长管理病房整洁与秩序维护，出现病房不整洁、秩序异常扣1分/处。2.病房设施、设备损坏未及时报修维护，发现一处扣1分。院办公室二、一急诊科主任月考核细则（Ioo分）年月日得分考核内容分值考核办法评分标准考核部门医德医风医患投诉或院内投诉10医务部（投诉办）或投诉记录本1 .有医患投诉，门急诊存在不足，扣5分/例。2 .存在院内人员投诉，引起医疗质量与安全隐患，扣3分/例。3 .存在临床科室医

10、务人员投诉，门急诊存在不足，扣3分/次。4 .不配合投诉办或监察科投诉处理扣10分，未及时回复或敷衍答复的扣5分。监察科满意度满意度调查、电话回访1 .调查患者满意度指数应290%,小于90%时每一张不满意票扣0.2分。2 .科室工作人员满意度指数应290%,小于90%时每一张不满意票扣0.2分。3 .出现因科室管理不当相关的（医护群体）事件，扣2分/次。监察科行政管理院科周会2检查科主任会议记录本1.缺席院周会一次，扣1分/次。2.未传达院周会内容，扣1分/次。院办公室缺席职能部门会议2部门会议签到表缺席扣1分/次。院办公室质量与安全管理分析活动11检查科主任会议记录本质量与安全管理会议（以

11、质控通报为参考），缺一次扣2分。质控科业务学习活动2检查科主任会议记录本1 .每月组织科室内业务学习二次以上，缺一次扣1分。2 .院内业务学习科室出席率W50%,扣1分/次。科教科合理用药合理使用抗菌药物30按考评规定科室每出现不合理用药扣1分/例。药剂科不合理用药质控按考评规定科室每出现不合理用药扣1分/例。质控科医疗质量核心制度执行15科室绩效考评按科室核心制度绩效考评同等扣分。质控科急诊病历合格率3质控小组考评急诊病历合格率应295%,每下降3%扣1分。质控科急诊处方合格率药剂科统计按各科绩效考评同等扣分。质控科急诊日志登记率预防保健科统计急诊日志登记率W80%,每下降5%扣0.5分。预

12、防保健科医疗安全出现医疗安全事件10医疗安全处理记录因医疗纠纷或事故进行赔偿，每赔偿1000扣0.2分。医务部医院感染控制医院感染控制制度执行10医院感染检查记录按照医院感染绩效考评同等扣分。医院感染管理科病房管理病房整洁与秩序维护5医院行政现场查房总值班查房护士长查房1 .支持、指导护士长（组长）管理病房整洁与秩序维护，出现病房不整洁、秩序异常扣1分/处。2 .病房设施、设备损坏未及时报修维护，发现一处扣1分。院办公室二、二门诊部主任月考核细则（IOo分）年月日得分考核内容分值考核办法评分标准考核部门医德医风医患投诉或院内投诉10投诉办或投诉记录本1有医患投诉，门急诊存在不足，扣5分/例。2

13、 .存在院内人员投诉，引起医疗质量与安全隐患，扣3分/例。3 .存在临床科室医务人员投诉，门急诊存在不足，扣3分/次。4 .不配合投诉办或监察科投诉处理扣10分，未及时回复或敷衍答复的扣5分。投诉办监察科满意度满意度调查、电话回访1 .调查患者满意度指数应290%,小于90%时每一张不满意票扣0.2分。2 .科室工作人员满意度指数应290%,小于90%时每一张不满意票扣0.2分。3 .出现因科室管理不当相关的（医护群体）事件，扣2分/次。监察科行政管理院科周会2检查科主任会议记录本1.缺席院周会一次，扣1分/次。2.未传达院周会内容，扣1分/次。院办公室缺席职能部门会议2部门会议签到表缺席扣1

14、分/次。院办公室质量与安全管理分析活动4检查科主任会议记录本质量与安全管理会议（以质控通报为参考），缺一次扣2分。质控科业务学习活动2检查科主任会议记录本1 .每月组织科室内业务学习二次以上，缺一次扣1分。2 .院内业务学习科室出席率W50%,扣1分/次。科教科合理用药药占比超标15按考评规定全科月药占比每超过1%扣1分。药剂科合理使用抗菌药物15按考评规定科室每出现不合理用药扣1分/例。药剂科不合理用药质控按考评规定科室每出现不合理用药扣1分/例。质控科门急诊及时到位率7门诊部签到登记本无请假，未安排替班，开诊30分钟未到位，扣1分/次。门诊部医疗质量核心制度执行15科室绩效考评按科室核心制度绩效考评同等扣分。质控科门急诊病历合格率3质控小组考评门诊病历合格率应95%,每下降3%扣1分。质控科门急诊处方合格率药剂科统计按各科绩效考评同等扣分。质控科门急诊日志登记率预防保健科统计门诊日志登记率80%,每下降5%扣0.5分。预防保健