2023气管插管及气管切开术后的喉部并发症.docx

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1、2023气管插管及气管切开术后的喉部并发症长时间的经喉插管或随后的气管切开术通常发生在危重症患者。经喉插管或气管切开套管可损伤喉部，影响气道通畅和功能，导致发声和吞咽困难甚至功能缺失。因此，这些患者可能存在复杂的沟通和吞咽需求，潜在的危重疾病或合并症可能进一步加剧这种需求。喉部损伤和功能障碍往往不能及时发现，并可能导致初次拔管、气切套管拔除、语言和吞咽功能恢复以及功能性咳嗽恢复的延迟和失败。这些因素可导致吸入性肺炎等并发症,并显著延迟康复，导致住院时间延长、经济负担加重和死亡风险增加。作为多学科团队的一部分，言语和语言治疗师（S1Ts）在喉部并发症的检测、评估和康复方面发挥着重要的作用。早期干

2、预对于准确的评估、积极决策、加速发声和经口喂养等方面至关重要。纤维内镜吞咽评估（FEES）是一个重要的工具，它的应用使S1Ts帮助多学科团队对喉部并发症做到最佳管理。经喉插管和气管切开术伴有哪些喉部并发症？由于气管插管导致的喉部损伤是常见的而且被广泛报道，即使在短时间全身麻醉后也会发生。损伤的类型可按发病情况进行分类（表1）,并表现为一系列的临床症状和体征（图1即使是短暂的气管插管留置也会导致粘膜损伤，而长时间的插管会引起一系列的压力作用，包括粘膜下层、软骨膜坏死，最终导致软骨坏死。杓状软骨、声带突、环杓关节、声门后、声带和声门下等部位尤为脆弱。拔管后，患者可能出现喘鸣、声音疲劳、喉咙痛、声音

3、嘶哑、分泌物清除困难、上呼吸道可闻及痰鸣音、咳嗽无力、吞咽困难或吞咽功能缺失和误吸。喘鸣常提示喉部水肿和声音嘶哑，意味着声带活动异常，声带麻痹,粘膜溃疡或肉芽形成。症状持续超过几天表明发生了更严重的损伤，与喉功能和发声的预后不良相关。喉返神经支配喉部的固有肌肉（环甲肌除外），尤其容易受到插管气囊的压迫，特别是当气囊位置过高或气囊压力超过毛细血管灌注压时。由于插入气管插管时直接向前压迫杓状软骨后方，可能导致杓状软骨前脱位，而拔管时又容易发生杓状软骨后脱位。声音嘶哑、呼吸急促（可听到呼吸声）和声音疲劳的症状与声带麻痹的症状相似。气管切开术可损伤与喉相关的颈部结构，特别是喉返神经。导管的存在会导致流

4、经喉的气流异常或消失、喉部脱敏、声门关闭不协调和废用性萎缩,这可能会影响正常的吞咽功能（表1I表1气管插管及气管切开术后的喉部并发症.V3声带.与气管插管相关的并发症与气管切开术相关的并发症喉部水肿同气管播管相关，外加II造口感染，破裂和肉芽形成声带局部或完全麻痹（单侧或双侧）因机械通气使声门关闭不办调明候部脱敏声带震嵌识吸或吸入性肺炎发声障碍吞咽国戏长时间气囊充盈导致：唾液分泌管理和气道保护受损脱敏插管肉芽肿分泌物停滞声带演疡声门闭合不协调咳啾无力息肉误吸M险声带萎缩或弯曲发音障碍：豺时性声音骑哑晚期声带局部或完全麻解杓状软IHfi伤；固定、半脱位或脱位持续喉部水肿吞咽困难声带萎缩声门前壁唾

5、液分泌管理和气遒保护受授谈吸发声障碍：长期声音啸”声门或声门下狭窄喉部或气笆软化表2关键定义S1T,言语和语言治疗师术语定义吞咽困难吞咽困难发生在口腔、咽部和食道吞咽阶段，可能伴随口腔运动和吞咽过程出现问题；或继发于主要的心理、情感、神经或身体状况，并可导致不良的健康问题，如胸部感染、室息、体重减轻、营养不良和脱水，并产生严重的不良影响。发声障碍一系列影响喉部功能的情况，导致声音质量发生改变，如声音嘶哑或完全失声（失音）：进而沟通困难，这可能会导致沮丧、情绪低落和自我孤立。纤维内镜吞咽评估s使用的床边评估设备，包括经鼻插入可弯曲鼻内窥镜，直接观察鼻/口腔和咽喉部结构、分泌物和咽部吞咽功能;S1

6、Ts可以准确了解上呼吸道，包括吞咽困难的病因、严重程度和预后情况，进而帮助制定有效的治疗方案，治疗策略对喉功能的影响和经口喂养的安全性也可被监测.视频透视在放射科进行的改良领餐检查，产生视频图像而非静态画面：作为一种吞咽困难评估工具，它提供了吞咽过程中的口腔、咽部和食管上段功能的直接、动态画面。视频动态喉镜能够评估声带振动，在谈话过程中，声带振动每秒约100430次，使用闪光灯创造一系列图像,这些图像似乎以慢动作显示了这些振动,具体而言，可以详细研究声带的特征及其精确的运动模式.多涎流涎流口水唾液分泌增加唾液过多积聚口唇边缘以外的唾液无意中流失喉部损伤的患病率、病因及危险因素短时间（5小时）的

7、全麻气管插管导致大范围的声带损伤被报道在文献中，这在一定程度上可以通过所使用的检测方法和评估时间量表来体现，被调查范围包括术后患者即时问卷调查以及通过对使用纤维内镜吞咽评估和视频动态内镜检查的患者进行随访（表21据报道，在短时间插管后，多达三分之一的患者出现声音嘶哑，尽管大多数患者损伤较轻微和短暂，病因通常是由红斑或轻度水肿引起。溃疡，肉芽肿，甚至更严重的损伤，如声带不动，也已有报道。关于气管插管后喉部损伤的病因、性质和损伤程度目前所发表的相关文献数据还很有限。危险因素可能与患者基本情况、插管的方法、气管插管的选择和使用以及插管后的因素有关。患者相关因素具备影响组织灌注、伤口愈合或易导致神经病

8、变的患者特征增加了插管后喉部并发症的风险。这些患者的特征包括：（I） 年龄（年龄为50岁的患者发生声带麻痹的风险增加了3倍）（II） 女性(iii)肥胖（iv）有糖尿病或高血压病史（增加2倍）（V）咽部反流（Vi）营养不良，肾功能或肝功能衰竭麻醉、插管和在ICU内治疗后，包括长期危重症、高剂量皮质类固醇、体外膜氧合以及丙泊酚和咪达嗖仑直接影响等因素均与喉部损伤相关。插管及插管相关因素损伤可能是在麻醉诱导期间（如果采用声门上插管）、插管期间、手术期间（患者活动、归位和咳嗽）或拔管时造成的。与手术相关的直接或间接神经损伤（通常是喉返神经）最常见的是发生在心胸外科、心或肺移植或甲状腺手术中。与择期插

9、管相比，紧急和急诊插管增加了损伤的风险，特别是在不使用神经肌肉阻滞剂的情况下。操作者的技术水平和经验以及插管条件也会影响损伤率，尽管这些因素可能是相互关联的。使用带有导丝或者引导器的胃管也会影响喉部损伤。并发症随着使用的气管插管的管径（直径或患者高度/气管管径比值）的增大而增加，并随着管子和气囊的设计的不同而不同。插管后因素在文献中，延长插管时间被的定义为24或48小时。并发症随着经喉插管时间的增加而增加；气管插管3-6h的患者声带麻痹的风险增加2倍,气管插管6h或以上的患者声带麻痹的风险增加15倍。除了气管内导管的物理影响外，延长插管和相关的镇静，延长急诊和重症监护治疗还与患者在留置导管过程

10、中的运动、咳嗽、口腔护理和试图发声有关。喉部狭窄是最严重的并发症之一，虽然手术干预效果通常较好，但气管插管3-5天狭窄发病率约2%,6-10天发病率约5%o多达三分之二的医源性狭窄患者可能需要长期的气管切开。可能导致插管后喉部损伤的其他因素包括躁动、湿化效果较差、局部感染、高平均气囊压力和容积以及需要再插管的次数。插管过程中俯卧位对咽喉部的影响尚不清楚，但可能会发生口咽、颌下和上气道水肿。长时间经喉插管和气管切开术后吞咽困难和发音障碍的影响长期插管和气管切开术与喉部损伤（57-83%）、发音障碍（76%X疼痛（76%声音嘶哑（83%）和吞咽困难（49%）等高发生率相关。拔管后吞咽困难的机制是多

11、因素的，可能受到认知功能障碍、药物的后遗效应和脓毒症的影响。然而，机械因素是关键，而且与插管时间、气管插管大小、粘膜炎症、废用性肌肉萎缩、本体感觉减弱、喉部脱敏和喉部损伤直接相关。拔管后吞咽困难是很常见的（在约60%的ICU患者和50%的心脏手术患者中报道），并与插管时间独立相关。吞咽困难症状通常会缓慢消退，但多达三分之一的患者在出院后仍会持续存在。那些ICU住院时间较长且吞咽困难症状恢复缓慢的患者，应考虑转诊到S1T进行吞咽评估,避免并发症出现。有显性或隐匿性喉部损伤的患者在拔管后10周内报告的呼吸和声音症状明显差于无损伤的患者。损伤相关的声带不活动会导致发音障碍、吞咽困难和由声门关闭能力下

12、降引起的误吸风险增加。这种情况对危重症患者康复有严重的后果，表现为拔管或气切套管拔除失败、延迟撤机和分泌物排出困难。任何!由此产生的吞咽困难会导致延迟经口喂养、营养不良、住院时间延长和死亡率增高。长期插管可导致喉部水肿，这也会增加呼吸衰竭和再插管的风险。来自导管的压力可能导致血管和黏膜损伤、肉芽形成、溃疡以及杓状软骨间区域或声门后区域瘢痕形成和纤维化。这种压力还会损害双侧声带外展,类似于双侧声带麻痹，并可导致慢性气道狭窄、气道受损、呼吸困难、喘鸣甚至呼吸衰竭。气管切开置管和随后的气切套管拔除的时机取决于许多因素，包括呼吸和神经功能。然而，喉部功能与气管切开术的需求和撤机过程直接相关。喉部感觉、

13、吞咽功能、咳嗽和唾液分泌清除障碍都会导致延迟撤机。气管切开术本身是严重吞咽困难的危险因素,多达50%的气管切开术患者在某个时候会出现误吸，其中一半可能是隐性误吸。误吸是导致呼吸机相关性肺炎的一个重要因素。在患有危重疾醐间不能发声或交流可能会产生严重的心理障碍，限制了康复的参与和延长了恢复的时间，并导致焦虑和抑郁。喉部损伤的诊断与检测喉部损伤的诊断通常需要临床症状联合适当的影像学支持。气囊漏气试验（包括在患者接受正压通气时气管插管气囊的缓慢放气）可以作为预测喉部水肿的筛查。它可以作为评估拔管前准备程度和再插管风险的有利工具。与视频内镜检查相比，该试验的敏感性为88.6%,特异性为90%o便携式喉

14、部超声通过测量气囊充气和放气时气柱宽度的差异，也可以预测拔管后喉部水肿、喘鸣和声带不活动的发生率。这项技术需要有经验的人员进行操作，并不常规在临床使用。在提供重症监护服务指南第2版中，建议早期和及时地对喉部功能、声音和吞咽情况进行S1T评估。澹妄可能妨碍早期评估，但不能耐受气囊漏气不应该成为S1T评估的阻碍。评估可包括对症状、音质、咳嗽和吞咽的定性或定量评估，并可随着时间的推移进行追踪，以评估干预措施的影响。纤维内镜下吞咽评估FEES可为临床评估提供支持，它是评估可能影响撤机、拔管和康复的喉部损伤、功能和气道异常的重要工具。即使是气囊充气状态下，唾液、吞咽功能和气道保护等可以实现在床边直接可视

15、化评估。纤维内镜吞咽评估可以准确地检测误吸，特别是隐性误吸，指导多学科决策，同时，防止非误吸的患者不必要地禁食。FEES也可以评估气管切开术干预的影响,如气囊上发声(ACV)、气囊漏气和实时单向阀放置，确定最佳治疗和目标导向的康复计划。整个团队和患者都可以在床边查看图像,加强解释并鼓励参与，特别是喉部或吞咽困难治疗，如果提示存在误吸风险，那么禁食是很有必要的。视频透视(VFS)是另一种吞咽困难评估工具，但需要前往放射科。FEES和VFS具有相似的敏感性、特异性和预测值；并发症发生率低；几乎没有禁忌症。两者都明显比临床评估更准确，尤其对于临床无法检测的隐形误吸患者。对于发声障碍的管理，视频动态喉镜能够评估声带振动，辅助于诊断、治疗和手术决策的制定。耳鼻喉外科医生麻醉下的喉肌电图或关节触诊可以区分机械性和神经源性声带不动的原因。治疗选择和多学科团队管理一旦发现了可能对康复有影响的喉部问题，就必须制定一个多学科计划。该计划可能包含言语和语言治疗师、呼吸物理治疗师、护理人员和来自麻醉科、重症医学科和头颈部外科专业的医疗同事。通常情况下，经喉插管的存在要么可作为病因，要么是导致问题的诱因，如果患者的病情或通气要求不允许撤除，那么通常会考虑气管切开术。在某些特定情况下，序贯持续无创呼吸支持的拔管试验是一种选择，但该试